馮英　徐萍

[摘要] 目的 探討血栓彈力圖、D-二聚體在妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT患者中的預測效果。方法 取2016年1月～2017年4月醫(yī)院收治的孕20～40周妊娠高血壓孕婦90例，設為妊娠高危組;取同期入院普通孕婦60例，設為正常對照組。均給予血栓彈力圖分析儀對兩組進行評估;采用散色比濁法測定兩組D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。妊娠高危組根據評估結果分為高血壓組（n=78）和高血壓用藥組（n=12）。高血壓組不采取措施處理，高血壓用藥組采用阿司匹林抗凝處理，利用血栓彈力圖分析儀再次對患者進行評估并完成D-D水平的測定，分析血栓彈力圖、D-二聚體在妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT患者中的預測效果。 結果 高血壓用藥組血塊動力（K）低于高血壓組（P<0.05）;高血壓用藥組凝血指數(shù)、血塊強度、D-D水平均高于高血壓組（P<0.05）;妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT預測效能較好指標依次為：Alpha、MA及CI聯(lián)合D-二聚體，診斷敏感性、特異性均相對較高。 結論 血栓彈力圖中Alpha、MA及CI聯(lián)合D-二聚體能預測妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT情況，能指導臨床治療，值得推廣應用。

[關鍵詞] 血栓彈力圖;D-二聚體;妊娠高危;高凝抗凝;DVT;預測效果

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0075-04

Diagnostic value of thromboelastography and D-dimer in predicting high-risk hypercoagulable anticoagulant therapy end point complicated with DVT

FENG Ying? ?XU Ping

Department of Obstetrics， Jiaxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive effect of thromboelastography and D-dimer in patients with high-risk hypercoagulable anticoagulation end point and DVT. Methods A total of 90 pregnant women with pregnancy-induced hypertension of 20-40 weeks from January 2016 to April 2017 in the hospital were enrolled， who were set as high-risk pregnancy group. 60 normal pregnant women at the same period were admitted in the hospital as the normal control group. Both groups were evaluated by thromboelastography analyzer. The D-dimer（D-D） levels were determined by the method of colorimetric turbidimetry. The high-risk pregnancy group was divided into hypertension group（n=78） and hypertension medication group（n=12） according to the evaluation results. The hypertension group was not given measures. The hypertension medication group was treated with aspirin anticoagulation. And the patient was evaluated again using the thromboelastography analyzer to complete the determination of DD levels. The predictive effect of thromboelastography and D-dimer in patients with high-risk hypercoagulable anticoagulation end point and DVT was analyzed. Results The blood clot motility（K） of the hypertension medication group was lower than that of the hypertension group（P<0.05）. The coagulation index， clot strength and DD level of the hypertension medication group were higher than those of the hypertension group（P<0.05）. The good predictive performance indicators of pregnancy high-risk hypercoagulable anticoagulant therapy end point complicated with DVT were Alpha， MA and CI combined with D-dimer in order， with relatively high diagnostic sensitivity and specificity. Conclusion Alpha， MA and CI combined with D-dimer in thrombus elasticity map can predict the high-risk hypercoagulable anticoagulant therapy end point and DVT， which can guide clinical treatment and is worthy of popularization and application.

[Key words] Thromboelastography; D-dimer; High risk of pregnancy; Hypercoagulant anticoagulation; DVT; Predictive effect

妊娠期屬于女性特殊的生理時期，該時期孕產婦體內激素、內環(huán)境等會發(fā)生明顯的變化，且血液成分也會發(fā)生變化，尤其是對于妊娠晚期[1]。通常來說，妊娠期女性血液中凝血因子增加，會導致血液活性增強，引起纖溶系統(tǒng)活性降低，導致血液處于高凝狀態(tài)，該保護機制下有助于降低產后出血發(fā)生率，更加有利于產婦分娩[2]。但是，如果孕產婦高凝狀態(tài)持續(xù)加重，則會引起血管內凝血、靜脈血栓等，影響母嬰健康[3]。血栓彈力圖是臨床上常用的血栓評估方法，主要通過圖形方法動態(tài)、完整地檢測凝血形成開始到形成整個過程，能評估患者預后[4]。D-二聚體在人體中相對重要，是機體高凝狀態(tài)、纖溶亢進的重要標志，當人體內纖溶性處于高水平時，機體內的血漿D-二聚體水平將會升高，能評估患者深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率情況[5]。研究表明[6]：將血栓彈力圖、D-二聚體用于妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT預測中效果理想，能評估患者DVT發(fā)生情況，指導臨床治療，但是該結論有待驗證。為了探討血栓彈力圖、D-二聚體在妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT患者中的預測效果。取2016年1月～2017年4月醫(yī)院收治的孕20～40周妊娠孕婦90例及同期入院普通孕婦60例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

取2016年1月～2017年4月醫(yī)院收治的孕20～40周妊娠孕婦90例，設為妊娠高危組，年齡21～37歲，平均（30.1±2.6）歲，體重41～74 kg，平均（52.3±1.9）kg，孕周20～40周，平均（27.42±3.41）周。納入標準：（1）符合《婦產科學》第8版關于妊高征臨床診斷標準[7];（2）均擇期行剖宮產或經陰道分娩;（3）近2周未采用藥物治療干預。取同期入院普通孕婦60例，設為正常對照組，年齡21～42歲，平均（32.1±1.9）歲，體重41～76 kg，平均（52.0±1.5）kg。排除標準：（1）不符合妊高征臨床診斷及納入標準者;（2）資料不全或難以配合治療、預測者;（3）合并嚴重心、肝、腎或凝血功能異常者。本課題在醫(yī)院倫理委員會批準、監(jiān)督下進行，患者對治療方法等知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查? 入院后對兩組完成信息采集，建立信息檔案。觀察孕產婦的年齡、孕周、胎次，對兩組進行常規(guī)體格檢查，篩查不宜選擇對象。

1.2.2 血栓彈力圖、D-二聚體及彩超檢測、方法? ①血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）。采用浙江盛域醫(yī)療血栓彈力圖TCA6000儀進行檢測（試劑浙江盛域醫(yī)療生產的血栓彈力圖高嶺土檢測試劑盒，批號：201805002），其主要原理是由一次性盛血樣的燒杯、自由懸針及其上的扭力絲組成。將0.36 mL血樣加入小燒杯中，小燒杯溫度保持在37℃，并以4°45'角旋轉，每轉持續(xù)10 s。在旋轉過程中，纖維蛋白在燒杯壁與扭力絲之間發(fā)生多聚反應，凝血過程開始，凝血塊逐漸形成。通過自由懸針和扭力絲將凝血過程中凝血塊機械阻抗的變化記錄到電腦上，并與時間相對應，繪制成圖像，即血栓彈力圖。TEG的各項參數(shù)：R值降低反映凝血功能亢進，反之為低凝狀態(tài)。K值降低提示纖維蛋白原水平升高，反之為纖維蛋白原水平降低。Angle角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進。MA 值減小提示血小板聚集功能減弱，反之則為聚集功能增強。LY30為MA 值確定后 30 min 內血凝塊消融的速率，反映纖維蛋白溶解狀態(tài)。CI值即以 R、K、Angle 值和 MA值為基礎描述總體凝血狀態(tài)，-3～3為正常范圍，<-3為低凝狀態(tài)，>3為高凝狀態(tài)。②D-二聚體檢測。使用全自動血凝儀ACLTOP700，采用散色比濁法測定血漿D-二聚體水平，有關操作嚴格遵循試劑盒、儀器操作說明進行（試劑盒購自浙江愛康生物科技有限公司）。③雙下肢靜脈彩超。使用探頭頻率為5～12 MHz的 Philips-22彩色超聲診斷儀進行檢查，明確是否存在急性深靜脈血栓，雙下肢深靜脈包括：股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、內外側腓靜脈、閉目魚肌靜脈、脛后靜脈、大隱靜脈（起始段）。

1.2.3 實驗方法? 根據血栓彈力圖、D-二聚體初次篩查結果將妊娠高危組分為高血壓組和高血壓用藥組。高血壓組不采取任何處理措施，高血壓用藥組采用阿司匹林進行處理：阿司匹林（地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51022603）25 mg口服每天3次抗凝治療，連續(xù)使用7 d（1個療程）。藥物治療7 d后進行血栓彈力圖及D-二聚體二次篩查。

1.3 觀察指標

（1）血栓彈力圖、D-D（D-dimer）水平。觀察妊娠高危組與正常對照組凝血時間（R）、血塊動力（Alpha）、血塊動力（K）、凝血指數(shù)（CI）、血塊強度（MA）及D-D水平。（2）高血壓組與高血壓用藥組血栓彈力圖、D-D水平。觀察高血壓組與高血壓用藥組R、Alpha、K、CI、MA及D-D水平。（3）觀察高血壓用藥組干預前、干預后7d及治療終點血栓彈力圖、D-D水平情況。（4）預測效果。觀察血栓彈力圖、D-D二聚體在妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT的診斷效果及價值。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行t檢驗，采用（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠高危組與正常對照組血栓彈力圖、D-D水平比較

妊娠高危組與正常對照組凝血時間（R）、血塊動力（Alpha）、血塊動力（K）、血塊強度水平（MA）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;妊娠高危組D-D水平及CI低于正常對照組（P<0.05），見表1。

2.2 高血壓組與高血壓用藥組血栓彈力圖、D-D水平比較

高血壓用藥組與高血壓組血栓彈力圖凝血時間（R）、血塊動力水平（Alpha）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;高血壓用藥組血塊動力（K）低于高血壓組（P<0.05）;高血壓用藥組凝血指數(shù)、血塊強度、D-D水平均高于高血壓組（P<0.05），見表2。

2.3 高血壓用藥組干預前、干預后7 d及治療終點血栓彈力圖、D-D水平比較

高血壓用藥組干預前、干預后7 d及治療終點TEG檢測的K值、R值、Alpha值、CI值、MA、D-D水平均存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表3。

2.4 血栓彈力圖、D-D二聚體預測價值分析

正常孕婦血栓彈力圖的R時間、K時間、Angle角、MA值均在正常范圍，CI值在-3.0～3.0區(qū)間。而血液高凝狀態(tài)患者的R時間和K時間均下降，且CI值變小，CI值為綜合評價凝血的參數(shù)，對于血栓出血的預測具有重要意義，見圖1。血栓彈力圖各參數(shù)和D-D二聚體各指標對妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT的預測特異度及靈敏度為：D-D二聚體（84.53% vs 90.42%），血塊動力（45.78% vs 81.04%）、凝血時間（82.24% vs 88.31%）、綜合凝血指數(shù)（71.26% vs 83.26%）、血塊強度（85.61% vs 93.22%），整體而言，血塊強度、D-D 二聚體及凝血時間的特異性和靈敏度較好，其他次之。妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT預測效能較好指標依次為：Alpha、MA及CI聯(lián)合D-二聚體，診斷敏感性、特異性均相對較高。

圖A? ?正常狀態(tài)的血栓彈力圖? ? ? 圖B? ?血液高凝狀態(tài)的血栓彈力圖

圖1? ?典型血栓彈力圖圖片

3 討論

妊娠是一個特殊的生理過程，該時期女性血液中成分等會發(fā)生變化，從而導致血液處于高凝狀態(tài)，若孕婦存在過度高凝狀態(tài)，血栓前狀態(tài)即會向血栓形成的方向發(fā)展，引起微循環(huán)功能障礙和內皮細胞損害，持續(xù)的高凝狀態(tài)容易增加DVT發(fā)生率[8-10]。子癇前期可以通過損傷內皮細胞導致血液高凝狀態(tài)。而當其與易栓癥狀態(tài)下凝血的易化同時存在時，可互相加重，形成惡性循環(huán)。小劑量阿司匹林能預防高危孕婦發(fā)生子癇前期，以及對子癇前期患者的治療是安全有效的。但是，部分患者治療時由于缺乏有效的預測指標、方法，導致患者預后較差，難以達到預期的治療效果。

近年來，血栓彈力圖聯(lián)合D-二聚體在妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT預測中得到應用，且效果理想[11]。本研究中，妊娠高危組與正常對照組凝血時間、血塊動力（Alpha）、血塊動力（K）、血塊強度水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;妊娠高危組D-D水平低于正常對照組（P<0.05）。提示血栓彈力圖聯(lián)合D-二聚體的使用能幫助患者了解病情，評估預后。血栓彈力圖是臨床上常用的預測方法，該方法能借助多個不同的參數(shù)動態(tài)了解機體內血凝塊的形成強度、形成速率及穩(wěn)定性情況，能體現(xiàn)纖維蛋白纖溶解的平衡情況，動態(tài)監(jiān)測患者血栓情況，可以準確地評估、預測機體內血栓形成及纖溶的發(fā)生情況[12-15]。本研究中，高血壓用藥組與高血壓組血栓彈力圖凝血時間、血塊動力水平（Alpha）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;高血壓用藥組血塊動力（K）低于高血壓組（P<0.05）;高血壓用藥組凝血指數(shù)、血塊強度、D-D水平均高于高血壓組（P<0.05）。由此看出：血栓彈力圖聯(lián)合D-二聚體的使用有助于指導臨床治療，了解患者病情變化情況，可以準確及時地體現(xiàn)凝血功能的改變，提供關于纖維蛋白原、凝血因子、纖溶等以及血小板功能信息。血液呈高凝狀態(tài)容易造成血栓彈力圖R值、K值縮短，CI值變小[16-17]。因此，高危高凝孕婦存在明顯的血液高凝狀態(tài)或凝血功能障礙。D-二聚體也是臨床上預測DVT的常用的診斷指標，多用于高凝狀態(tài)患者診斷中，可以鑒別診斷血栓性疾病。有學者[17-18]對120例妊高癥患者進行研究，通過測定孕產婦血漿D-二聚體水平評估患兒Apgar評分情況，提示D-二聚體的使用能了解患者病情變化情況，評估患者預后。從大的角度來說，D二聚體屬于纖溶酶經過水解后與纖維蛋白降解后形成的可溶性的物質，屬于人體內的高凝狀態(tài)指標，當機體持續(xù)處于高凝狀態(tài)時，將會引起D-二聚體水平升高，能預測DVT發(fā)生情況[19-20]。臨床上，妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT采用血栓彈力圖聯(lián)合D-二聚體診斷效果理想，能評估患者預后，指導臨床治療，促進患者早期恢復[21]。本研究中，高血壓用藥組干預前、干預后7 d及治療終點TEG檢測的K值、R值、Alpha值、CI值、D-D水平均存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT預測效能較好指標依次為：Alpha、MA及CI聯(lián)合D-二聚體，診斷敏感性、特異性均相對較高，提示血栓彈力圖、D二聚體的聯(lián)合使用有助于提高預測診斷精度。

綜上所述，血栓彈力圖中Alpha、MA及CI聯(lián)合D-二聚體能預測妊娠高危高凝抗凝治療終點并發(fā)DVT情況，能指導臨床治療，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-07-13）