敖家富，張秀芳，孫 瑞，孫 峰

(安徽省毫州市人民醫(yī)院，安微毫州 236800)

從青霉素在上世紀(jì)二十年代被發(fā)現(xiàn)到目前的近百年來，抗菌藥物被廣泛應(yīng)用，但矛盾也日漸突出，廣譜耐藥的超級細(xì)菌不斷出現(xiàn)，真菌感染特別是深部真菌感染也有增多的趨勢。我國已進(jìn)入老年化社會，老人的健康問題也被廣泛重視，慢性阻塞性肺病(COPD)是老年人的常見病，其發(fā)病率也在逐年上升，在老年性COPD患者中合并真菌感染的人群也日趨增多。由于老年患者免疫力弱、抵抗力差，在出現(xiàn)肺部侵襲性真菌感染時(shí)治愈困難，病死率較高[1-2]。傳統(tǒng)真菌感染診斷一般依靠涂片鏡檢和真菌培養(yǎng)，涂片鏡檢雖方便但陽性率低，真菌培養(yǎng)耗時(shí)較長。本研究利用血清檢測(1,3)-β-D葡聚糖水平，2 h內(nèi)報(bào)告結(jié)果，以期為快速而準(zhǔn)確地診斷老年性COPD真菌感染提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年8月在本院住院的113例COPD患者為研究對象，42例經(jīng)痰培養(yǎng)確診為真菌感染(實(shí)驗(yàn)組)，其中男25例，女17例，平均年齡為(78.19±7.13)歲；31例經(jīng)痰培養(yǎng)為細(xì)菌感染(觀察組)，其中男19例，女12例，平均年齡為(73.48±11.55)歲；40例經(jīng)痰培養(yǎng)為無致病菌生長(對照組)，其中男24例，女16例，平均年齡為(75.45±8.86)歲。各組患者在實(shí)驗(yàn)前確認(rèn)在3 d內(nèi)未食用蘑菇等菌類食品，年齡均在60歲以上。

1.2試劑與儀器 儀器為MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)；試劑有內(nèi)含G因子、凝固酶原及凝固蛋白原的冷凍干燥品的反應(yīng)主劑；樣品處理液為含表面活性劑，K+、Mg2+離子組成的溶液樣品處理液組成。(1,3)-β-D葡聚糖檢測流程按照儀器與試劑說明書，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室情況編寫(1,3)-β-D葡聚糖檢測標(biāo)準(zhǔn)化操作程序。

2 結(jié) 果

2.13組人群年齡與血清(1,3)-β-D葡聚糖水平比較 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平在3組不同人群中的水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在3組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖水平兩兩比較結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組與另外兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 3組人群年齡與血清(1,3)-β-D葡聚糖

2.23組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測陽性率(%)比較 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平醫(yī)學(xué)決定水平為60 pg/mL，檢測結(jié)果高于60 pg/mL為陽性，對3組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測陽性率比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.54，P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組陽性率明顯高于其他兩組。血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測在老年性COPD中的陽性率為30.09%，根據(jù)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，本次試驗(yàn)真陽性32例，假陽性2例，假陰性10例，真陰性69例，(1,3)-β-D葡聚糖試驗(yàn)陽性預(yù)測值為94.12%，陰性預(yù)測值為87.34%。見表2。

表2 三組人群血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測陽性率(%)

2.3ROC曲線分析 血清(1,3)-β-D葡聚糖水平在診斷老年性COPD真菌感染時(shí)的臨界值為60 pg/mL，AUC、靈敏度、特異度分別為0.929、76.19%、98.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果見圖1。

圖1 (1,3)-β-D葡聚糖診斷老年COPD

3 討 論

近年來隨著空氣污染、抗菌藥物濫用、人口老齡化等因素影響，老年性COPD發(fā)病率在不斷增高，而肺部真菌感染的人數(shù)也在大幅度增加。由于老年人身體免疫力低下，在侵襲性肺部真菌感染時(shí)病情兇險(xiǎn)，變化復(fù)雜，若患有COPD，其病死率在40%以上[4]。疾病早期的抗真菌、激素治療能很大程度上提高患者的治愈率、生存率[5]。但目前在臨床上缺少對真菌快速有效的診斷手段，在感染早期，醫(yī)生對患者是否感染真菌的判斷往往依靠經(jīng)驗(yàn)，CT、核磁共振等影像學(xué)檢查手段檢出陽性率不高[6-7]，有部分患者無法確診是否有真菌感染，易誤診、漏診。肺部的真菌學(xué)檢查一般依靠痰涂片檢測及真菌培養(yǎng)，痰涂片檢測雖然快速但由于取材及菌量較少等因素限制，陽性率較低[8-9]；培養(yǎng)標(biāo)本對于老年人來說取材困難，難以準(zhǔn)確采集到病灶，且培養(yǎng)耗時(shí)較長，不能及時(shí)得到結(jié)果。而血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測只需抽血送檢2 h內(nèi)就能得出檢測結(jié)果，且標(biāo)本采集方便快捷，檢測易自動化，適用于大批量標(biāo)本的檢測，在歐洲和美國2008年已修訂的關(guān)于真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中已將血清(1,3)-β-D葡聚糖水平檢測放入微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中[10]。

(1,3)-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的主要成分，其含量可達(dá)50%以上，而在其他微生物的細(xì)胞中目前尚未發(fā)現(xiàn)含有此物質(zhì)[11]。當(dāng)機(jī)體受到侵襲性真菌感染時(shí)，在機(jī)體免疫等方面因素的作用下，真菌在被吞噬細(xì)胞吞噬后，其細(xì)胞裂解、破碎，(1,3)-β-D葡聚糖釋放進(jìn)入血液循環(huán)。當(dāng)機(jī)體表面被真菌感染時(shí)(皮癬等)，由于皮膚的屏障作用(1,3)-β-D葡聚糖不能進(jìn)入血液，所以血清(1,3)-β-D葡聚糖水平一般不會升高[12]。因此血清(1,3)-β-D葡聚糖水平對于判斷深部真菌的侵襲性感染有著較強(qiáng)的特異度和靈敏度。

但在張麗琴等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)在無真菌感染的健康人血清(1,3)-β-D葡聚糖水平有單個(gè)標(biāo)本水平大幅度升高的情況，在排除標(biāo)本污染等原因后，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是由于被檢測者在近期有食用蘑菇的情況，經(jīng)其研究發(fā)現(xiàn)菌類食物的細(xì)胞壁同樣含有大量(1,3)-β-D葡聚糖，在人體食用大量的菌菇之后，(1,3)-β-D葡聚糖經(jīng)腸道吸收進(jìn)入血液導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性。因此在做血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測達(dá)到陽性預(yù)測值時(shí)首先要排除患者食用菌菇的情況，以排除假陽性，以免出現(xiàn)誤診為深部真菌感染的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的感染病原菌大部分為革蘭陰性桿菌，觀察組與對照組比較時(shí)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在研究中發(fā)現(xiàn)，血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測在老年性COPD患者中的陽性率為30.09%，陽性預(yù)測值為94.12%，陰性預(yù)測值為87.34%；在使用60 pg/mL作為臨床診斷老年性COPD真菌感染的臨界值時(shí)，其AUC、靈敏度、特異度分別為0.929、76.19%、98.61%，這表明血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測診斷老年性COPD真菌感染是準(zhǔn)確性較高的指標(biāo)。本研究特異度與部分研究[14]有一定差別，這可能與抽樣有關(guān)。研究顯示血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測在實(shí)驗(yàn)組中的陽性率明顯高于其他兩組，對老年性COPD真菌感染患者進(jìn)行血清(1,3)-β-D葡聚糖檢測特異度較強(qiáng)，因此出現(xiàn)陽性時(shí)提示應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療，而在試驗(yàn)陰性時(shí)，不能排除真菌感染的可能性，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)使用培養(yǎng)、病理等其他手段輔助診斷，以防漏診，延誤病情。

有研究顯示，肺部侵襲性感染病原菌大部分是白色念珠菌和曲霉菌，這與本研究實(shí)驗(yàn)組中病原菌大致相同[15]，有研究者認(rèn)為不同真菌菌種感染時(shí)血清(1,3)-β-D葡聚糖水平有差別[16]，由于在臨床上治療白色假絲酵母菌和曲霉菌感染的藥物基本相同，因此筆者未對肺部不同真菌感染時(shí)的血清(1,3)-β-D葡聚糖水平進(jìn)行深入研究。在實(shí)驗(yàn)組與另外2組對照比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，患有COPD的老年患者在受到侵襲性真菌感染時(shí)血清(1,3)-β-D葡聚糖水平會明顯升高，陽性預(yù)測效果較強(qiáng)。當(dāng)老年人患有COPD時(shí)，肺通氣不暢，再加上老年人免疫力低下，抵抗力弱，更易受到真菌的侵襲性感染，且由于患有阻塞性肺病，造成病情發(fā)展較快、隱匿性較強(qiáng)[15]。目前針對深部真菌感染的治療藥物有限，耐藥問題日益嚴(yán)重[16]。找到侵襲性真菌感染的快速準(zhǔn)確的診斷手段顯得尤為重要，特別是對于COPD患者，早發(fā)現(xiàn)、盡早規(guī)范化治療真菌感染，能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，為患者減輕痛苦，節(jié)約治療資金，減少耐藥菌的產(chǎn)生，因此要為COPD疑似真菌感染的患者盡早監(jiān)測血清(1,3)-β-D葡聚糖水平，為臨床提供最佳的治療時(shí)機(jī)和治療方案。