張家瑋

佳木斯腫瘤結(jié)核醫(yī)院心胸外科,黑龍江省佳木斯市 154007

據(jù)2015年統(tǒng)計(jì)，全世界2012年新發(fā)癌癥1.41千萬(wàn)例，其中肺癌人數(shù)最多，約有180萬(wàn)，發(fā)病率占所有癌癥病種之首，約為13%，肺癌又以非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)為主，占80%～85%[1]。隨著胸部螺旋CT的發(fā)展、微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的NSCLC在早期被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，極大地提高了早期NSCLC患者的生存率，其中胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被證實(shí)是治療早期NSCLC的可行方案，但術(shù)中為徹底去除病灶，需切除較多的健康肺組織，對(duì)術(shù)后康復(fù)速度造成一定影響[2]。而胸腔鏡肺段切除術(shù)中能夠保留更多健康肺組織，得到了越來(lái)越多胸外科醫(yī)生及患者的青睞。據(jù)此，本文對(duì)早期NSCLC行完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療的短期療效、康復(fù)情況及安全性作進(jìn)一步探討，并分析對(duì)患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年8月—2018年9月收治的70例早期NSCLC患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷為NSCLC，術(shù)前CT顯示上肺部結(jié)節(jié)直徑≤2cm，術(shù)后病理根據(jù)國(guó)際肺癌TNM分期為ⅠA2期或更早分期；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查提示無(wú)肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)無(wú)心、肝、腎、肺功能嚴(yán)重不全；(4)既往無(wú)惡性腫瘤病史；(5)無(wú)手術(shù)禁忌證；(6)患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行放化療者；(2)術(shù)后病理為非早期NSCLC者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組中男21例，女14例；年齡42～76歲，平均年齡(62.45±4.86)歲；病灶位置：左肺上葉者12例、左肺下葉者7例、右肺上葉者9例、右肺下葉者7例；病理類型：腺癌22例、鱗癌7例、其他6例。觀察組中男20例，女15例；年齡43～78歲，平均年齡(62.61±4.92)歲；病灶位置：左肺上葉者11例、左肺下葉者8例、右肺上葉者10例、右肺下葉者6例；病理類型：腺癌21例、鱗癌8例、其他6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，90°側(cè)臥位。觀察組采取完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)，切口采用三孔法，針對(duì)病灶取相應(yīng)的操作孔1，病灶位于上葉肺段者的操作孔1選擇在腋中線第3肋間2cm處，病灶位于下葉肺段者取腋中線第4肋間2cm為操作孔1，兩者的觀察孔與操作孔2相同，其中觀察孔選在腋前線第6/7肋間1cm處，操作孔2選在腋后線第8/9肋間15mm處。另依次處理肺動(dòng)脈、支氣管、肺靜脈、段間平面，采用Endo-GIA處理肺靜脈、肺動(dòng)脈與支氣管，肺門淋巴結(jié)先行采樣送冰凍病理，若淋巴結(jié)冰凍病理為陰性，方行肺段切除。以抓持法單獨(dú)切除段間淋巴結(jié)，而葉間、肺門及縱隔淋巴結(jié)則根據(jù)術(shù)中灶冰凍病理切片情況進(jìn)行采樣或清掃，段間平面采取膨肺再萎陷法確定。徹底止血、放置引流管、逐層關(guān)胸。對(duì)照組采取肺葉切除術(shù)：探查病灶位置，明確后解剖肺門組織，游離相應(yīng)肺葉動(dòng)、靜脈及支氣管，切割縫合器切除肺葉，清掃淋巴結(jié)，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)。(2)肺功能檢測(cè)：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定兩組肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、最大通氣量(MVV)水平。(3)記錄兩組術(shù)后肺漏氣、肺部感染、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，但住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后引流量及引流天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組肺功能比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組FVC、FEV1%、MVV均較術(shù)前降低，但觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)中均無(wú)重要臟器及大血管損傷，術(shù)后均無(wú)持續(xù)咳血發(fā)生。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，χ2=0.108，P=0.743。

3 討論

隨著CT技術(shù)的發(fā)展及進(jìn)步，肺部小結(jié)節(jié)更易被顯影、發(fā)現(xiàn)，檢出率顯著提升，意即早期肺癌檢出率隨之獲得顯著提升，相較于傳統(tǒng)胸片，CT使越來(lái)越多的肺癌患者能夠在早期階段便得到診斷及治療，使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低近20%[3]。完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)具有同時(shí)達(dá)到最大限度去除病灶和保留肺功能的優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證較廣泛，尤其適用于Ⅰ期無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移NSCLC，高齡、心肺功能較差的肺部良性疾病患者，病灶位于肺野外周1/3或中央肺段、切緣距離>2cm，此外，肺轉(zhuǎn)移瘤深在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)法實(shí)施楔形切除時(shí)，其亦為最佳術(shù)式之一[4-5]。

有資料顯示，在直徑≤2cm的早期NSCLC中，肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)20%以上，故為了確保肺癌分期的準(zhǔn)確性，在實(shí)施完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的過(guò)程中必須行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃[6]。另有學(xué)者建議，在實(shí)施完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)之前必須先確認(rèn)肺段和肺門淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移才能進(jìn)行切除，因此術(shù)前需先采用快速冰凍病理法進(jìn)行檢查，而若提示有轉(zhuǎn)移癌，則只要患者身體可耐受均應(yīng)改行肺葉切除術(shù)。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本遵循肺內(nèi)到肺外順序轉(zhuǎn)移的規(guī)律，其為完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)在早期肺癌得到根治的一個(gè)理論根據(jù)，若患者已發(fā)生轉(zhuǎn)移則難以達(dá)到根治效果，因此本文中、術(shù)前均對(duì)肺門淋巴結(jié)進(jìn)行冰凍病理活檢，在確認(rèn)未發(fā)生轉(zhuǎn)移后行根治性切除。本文中，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后引流量、引流天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)術(shù)后短期效果及安全性與肺葉切除術(shù)相當(dāng)，為早期NSCLC提供了一個(gè)可選擇的“更加微創(chuàng)的”治療手段，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。結(jié)果另顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組FVC、FEV1%、MVV均高于對(duì)照組。提示，相較于肺葉切除術(shù)，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)術(shù)后殘肺功能的保護(hù)，其對(duì)肺功能較差或者老年患者具有重大價(jià)值，利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的近期效果、術(shù)后康復(fù)及安全性與肺葉切除術(shù)相似，但前者能更好地保護(hù)患者肺功能，值得臨床上推廣及應(yīng)用。