陶黎敏 葉志君 洪楊華 陳爾東 洪炳根

福建省漳州市中醫(yī)院 363000

直腸脫垂指肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位的一種疾病[1]。其手術(shù)方法多樣，不同的手術(shù)方法具有不同的療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率也存在差別。本項目利用四種操作簡單的術(shù)式結(jié)合，旨在微創(chuàng)理念上為直腸構(gòu)建一個相對理想的支撐構(gòu)架并配合中藥補中益氣湯，從而達到治愈該病的目的，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法 選取2014年1月—2018年12月我科診斷為Ⅱ度直腸脫垂的患者共16例，隨機分成治療組8例和對照組8例。其中觀察組男5例，女3例，年齡21～61歲，平均年齡(42.10±2.10) 歲；對照組男4例，女4例，年齡20～60歲，平均年齡(42.00±2.50) 歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的直腸脫垂診斷標準。Ⅰ度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即隱性直腸脫垂。Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。Ⅲ度為邊有齒痕，苔薄，脈弱，直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外，肛門括約肌功能受損，伴有肛門不全性或完全性失禁。(2)中醫(yī)診斷標準：氣虛下陷證，臨床表現(xiàn)為便后肛門腫物脫出肛外，常因咳嗽、負重、久坐遠行、下蹲后脫出癥狀加重，或伴有神疲乏力、頭暈，舌淡、苔白、脈細。

1.3 選擇標準 (1)納入標準：①凡符合西醫(yī)診斷標準Ⅱ度和中醫(yī)診斷標準的直腸脫垂患者。②各年齡的直腸脫垂患者。③術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。(2)排除標準：①Ⅰ度、Ⅲ度直腸脫垂。②嬰幼兒、妊娠期婦女。③合并有肛門周圍急性炎癥、直腸內(nèi)炎癥、痢疾、腹瀉、心血管、腦血管、糖尿病、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，精神病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組：應(yīng)用疤痕固定四聯(lián)術(shù)治療，方案如下：麻藥達效后，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，用碘伏棉球消毒肛管及直腸下段。第一步：用器械輕柔脫出并暴露直腸黏膜，嚴格消毒。以直腸縱軸選取4～6個柱狀注射區(qū)域，呈對稱分布,女性患者盡量避開前、后正中位置。用1∶1消痔靈液自距齒狀線以上約1cm開始到脫出直腸黏膜的頂端的黏膜下層做散在點狀注射，每個點位注射藥液量0.3～0.5ml，各點的間距約1cm，注射總量10～30ml。第二步：碘伏嚴格消毒已注射過的直腸黏膜區(qū)域，以“2-0”可吸收羊腸線從距離齒狀線約1cm開始沿著直腸縱軸連續(xù)縫合至脫出的直腸黏膜頂端，所選縫合區(qū)域為第一步所選的注射區(qū)域，進針深度以黏膜下層為度，以適當力度收緊結(jié)扎進針端與出針端的縫合線，使得直腸黏膜呈短縮狀態(tài)，再次消毒后將直腸塞回肛內(nèi)。肛門鏡下在較松弛黏膜處補充注射。第三步：再次嚴格消毒肛周皮膚，取1∶1消痔靈注射液，選取肛緣外約2.0cm為進針點，左手食指納肛做引導(dǎo)，右手持注射器，自進針點輕柔緩慢進針，注意操作時針管方向應(yīng)與肛管平行，先進入坐骨直腸窩，而后穿破肛提肌進入坐骨直腸間隙，左手食指抵住直腸壁，確認針頭位于合適位置，且回抽無血液，即可緩慢注入藥液，并調(diào)整針頭使藥液呈扇形分布。注射完畢后更換針頭，同法注射對側(cè)及直腸后間隙。每個間隙10～20ml。第四步：行肛門縮窄術(shù)。嚴格消毒后，選取前后肛緣外約1.5cm處的皮膚各做一切口，用彎鉗頓性分離前后切口兩側(cè)的皮膚與皮下組織，使得切口兩側(cè)皮下相通，用彎鉗做引導(dǎo)將可吸收線導(dǎo)入埋至皮下，使線環(huán)繞肛門1周。食指伸入肛內(nèi)，令助手拉緊線的兩端，當食指有勒指感，即結(jié)扎兩端絲線。注意事項：(1)在做直腸柱狀縫扎時，應(yīng)保留各柱狀間的距離，以使得直腸壁有一定的彈性空間，同時應(yīng)注意柱狀應(yīng)保持與腸管縱軸平行。(2)縫扎長度以脫出直腸黏膜長度為度。(3)注射消痔靈液以低濃度為宜，位置以黏膜下層為宜。

1.4.2 對照組:采用三聯(lián)術(shù)治療，手術(shù)方法同治療組第一、三、四步，即本組病例未行直腸黏膜柱狀縫扎短縮治療。

術(shù)后兩組患者均予以預(yù)防感染治療，同時應(yīng)用補中益氣湯加減治療，方劑組成：炙黃芪、黨參、炙甘草各15g，柴胡12g，白術(shù)、當歸各10g，陳皮、升麻各6g，合并腹痛患者加用白芍，合并頭痛者，加用川芎、細辛，合并咳嗽者，加用五味子，所有藥物加入500ml水中煎服，早晚各取150ml服用，每日1劑，連續(xù)服用5d。

1.5 觀察指標 觀察對比兩組患者的臨床總有效率、術(shù)后肛門墜脹感評分及復(fù)發(fā)率。

1.6 指標評估 (1)手術(shù)療效評價參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》直腸脫垂的療效標準。①痊愈:Ⅰ度脫垂癥狀消失，直腸黏膜不再脫出肛外;Ⅱ度脫垂，直腸全層不再脫出肛外。②好轉(zhuǎn):癥狀基本消失，脫出顯著減輕。③無效:經(jīng)治療無明顯變化。 痊愈率+好轉(zhuǎn)率為治療后患者總有效率。總有效=痊愈+好轉(zhuǎn)。(2)肛門墜脹感評分標準：應(yīng)用我院自擬量表對患者的肛門墜脹感評分進行評估，通過患者的主訴及檢查結(jié)果綜合評定，量表滿分5分，分數(shù)越低，表示患者治療后改善效果越好。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后1個月兩組治療總有效率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 術(shù)后肛門墜脹感評分 治療前兩組肛門墜脹感評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者均有輕微的肛門疼痛，均無發(fā)熱及排尿異常等癥狀，且均有不同程度的肛門墜脹感，治療組肛門墜脹感評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后肛門墜脹感評分比較分)

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪半年，治療組有1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%；對照組有3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為37.5%；兩組復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

直腸脫垂是臨床少見病，但并非罕見病，占肛腸疾病的0.4%～2.1%[2]，是指直腸黏膜、直腸全層及部分乙狀結(jié)腸向下移位的一種慢性疾病[1]。該病任何年齡的人群都可發(fā)病，小兒、老年的發(fā)病率較高，祖國醫(yī)學(xué)稱“脫肛”，歷代醫(yī)家認為氣虛下陷是脫肛病的基本病機，氣虛失攝則不能托舉臟器而脫，其發(fā)病因病機大體上可簡單歸納為“固攝不牢→上提無力→內(nèi)收松弛”，結(jié)合“損則益之”的中醫(yī)治則，術(shù)后予口服補中益氣湯加減，其中，炙黃芪補中益氣升陽為君藥，輔以炙甘草益氣補中，黨參健脾益氣，二者助黃芪益氣合中；佐以白術(shù)健脾益氣、當歸補血行氣、陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯。使以柴胡疏肝理氣引少陽清氣上行，升麻升陽舉陷、引陽明之氣上行，二藥協(xié)助黃芪以升提下陷之中氣。諸藥合用，共奏補中益氣、升陽舉陷之功。筆者認為，補中益氣湯加減方在整個治療中起到鞏固固脫升提的作用，其補中益氣、升舉陽氣之功，使得機體脾胃氣機升降有序，條暢氣機，重建肛門直腸的功能，使得長期松弛的直腸、盆底肌更加有收縮力，使臟腑功能恢復(fù)，能夠減少直腸脫垂的再發(fā)率。

西醫(yī)對本病的發(fā)病機制尚不十分明確，主要有滑動疝學(xué)說、腸套疊學(xué)說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認為與下列因素有關(guān)：解剖因素、盆底組織薄弱、腹腔壓力增加、精神因素及其他慢性脫出性疾病等。治療直腸脫垂手術(shù)方法繁雜多樣，國外多以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法多達200多種，常用的也有數(shù)10種[3]。主要采用經(jīng)會陰、經(jīng)腹、經(jīng)骶部、經(jīng)腹會陰四大類手術(shù)，前兩類較常用，經(jīng)腹手術(shù)多用于重度直腸脫垂或經(jīng)其他手術(shù)方式失敗的病例，其手術(shù)治愈率相對較高，但有損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點。經(jīng)會陰手術(shù)的范圍較小，損傷小，但復(fù)發(fā)率較高。筆者將大部分手術(shù)的特點歸納為“縮短、固定、提吊”。本項目采用消痔靈柱狀注射、柱狀縫扎短縮直腸黏膜、肛周間隙硬化劑注射、肛門縮窄四種手術(shù)方式結(jié)合的方式其意義如下：(1)將消痔靈注射液散在注射在四個選定的柱狀區(qū)域，目的在利用硬化劑能夠使得注射部位產(chǎn)生無菌性炎癥，利用其慢性的刺激作用，使得注射區(qū)域的組織產(chǎn)生纖維化，從而使得直腸黏膜下層與肌層產(chǎn)生粘連，從而取到固定作用，柱狀、散在分布的藥液使得各區(qū)域間有一定的非注射區(qū)，能夠較好避免直腸狹窄。(2)選取直腸四個柱狀對稱區(qū)域行可吸收線的黏膜下層行縫扎處理，能夠使得直腸黏膜下層形成微創(chuàng)的無菌性炎癥，使得組織纖維化形成四個對稱的疤痕支撐構(gòu)架，同時縮短腸管，其對Ⅰ度、Ⅱ度直腸脫垂有較好的固脫升提作用，筆者認為該步驟能夠提高治療療效。(3)在肛周間隙注射硬化劑旨在利用硬化劑的無菌性炎性使得組織間纖維化，在不影響盆底肌群功能的前提下，粘連直腸與周圍組織，從而起到加強固定的作用。(4)由于長期的直腸脫垂，大部分患者均有肛門松弛，肛門環(huán)縮術(shù)將可吸收線埋在肛緣皮下并環(huán)扎肛門，利用適當?shù)膹埩s小肛門口徑，后期適當?shù)劐憻捀亻T功能，增強括約肌的收縮功能，增加肛門局部收縮力，能夠減少直腸脫垂的發(fā)生。

本項目利用中西結(jié)合的方法治療直腸脫垂具有一定的理論基礎(chǔ)，李華山等[4]認為消痔靈的注射使直腸黏膜繼發(fā)形成無菌性炎癥瘢痕，從而使收縮無力的肌層和直腸黏膜發(fā)生粘連，對直腸形成有效的牽拉和固定作用。王彥芳等[5]采用直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)結(jié)合肛門括約肌緊縮術(shù)治療 Ⅱ～Ⅲ度直腸外脫垂 26 例，治愈率 76.9%，療效滿意。筆者認為本項目在上述基礎(chǔ)上，利用消痔靈的慢性無菌性炎癥刺激從而使得組織纖維化，利用埋線促進疤痕形成直腸的支撐結(jié)構(gòu)取到固脫升提的作用。本項目中對照組未采用可吸收線行縫扎短縮腸管在提吊、短縮腸管弱于治療組，因而其療效較差。采用治療組的治療方案能夠較完整保留肛門直腸的物理完整性，給需要重復(fù)手術(shù)的患者提供了可能性，如懸吊術(shù)或腸管進一步切除，特別適合年老體弱的患者，具有操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、療效滿意的特點，值得臨床進一步改善或推廣。但因直腸脫垂的病因復(fù)雜，其療效也因多種不同因素而呈現(xiàn)差別，本項目受樣本量及隨訪時間的限制，仍需進一步改進、完善。