韓艷曉

河南省葉縣光明醫(yī)院 467200

糖尿病是我國高發(fā)疾病，其并發(fā)癥多，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病并發(fā)癥之一，也是糖尿病性微血管病變的重要表現(xiàn)[1]。玻璃體切除術(shù)是目前臨床治療視網(wǎng)膜病變的常用術(shù)式之一，在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中有顯著療效，但與非糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者相比，糖尿病患者角膜上皮屏障功能容易受損，基底膜增厚且成分發(fā)生變化，角膜神經(jīng)纖維病變、淚膜穩(wěn)定性變差，導(dǎo)致角膜上皮修復(fù)時(shí)間延遲，容易遷延不愈、反復(fù)缺失和糜爛；此外玻璃體切除術(shù)術(shù)中采用聚維酮碘沖洗液、消毒液、麻醉藥對(duì)角膜上皮產(chǎn)生不良刺激，以及部分患者需要刮除上皮，其手術(shù)時(shí)間相對(duì)于其他眼部疾病患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中角膜暴露時(shí)間更長(zhǎng)，這些操作增加了術(shù)后角膜上皮缺損恢復(fù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)，促使持續(xù)性角膜上皮缺損發(fā)生[2-3]。持續(xù)性角膜上皮缺損是指至少持續(xù)2周，是玻璃體切除術(shù)后主要并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)角膜深層病變，對(duì)視覺功能造成不可逆損傷[4]。因此積極防治DR患者玻璃體切除術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺損十分重要。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)角膜繃帶鏡有減少玻璃體切除術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺損的作用，但對(duì)該治療方法在糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用效果如何尚不十分明確，故本研究分析角膜繃帶鏡輔助常規(guī)藥物在DR患者玻璃體切除后持續(xù)性角膜上皮缺損防治中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年9月—2018年8月納入筆者所在醫(yī)院糖尿病性視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除患者62例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例(31眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病性視網(wǎng)膜病變，需要行玻璃體切除；玻璃體切除中有不同程度角膜上皮缺失(包括角膜上皮自發(fā)剝脫、術(shù)中角膜上皮水腫并刮除角膜上皮等)；血糖水平控制在正常范圍；患者術(shù)前了解治療優(yōu)點(diǎn)、不足、可能發(fā)生的并發(fā)癥，自愿參與研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：有淚道、眼瞼疾??；青光眼、高眼壓癥；Stevens-Johnson綜合征、眼類天皰疹；眼部熱燒傷、化學(xué)燒傷；其他眼部感染性疾??；過敏性結(jié)膜炎；對(duì)本研究用藥過敏；中途退出研究；參與研究前3個(gè)月內(nèi)有眼部手術(shù)史；佩戴角膜接觸鏡；心、腎、肝、腦、肺等重要器官嚴(yán)重病變；哺乳期及妊娠期女性；研究者考慮其無法入選的情況，例如聯(lián)合使用白內(nèi)障摘除。觀察組中男20例，女11例；年齡39～70歲，平均年齡(60.85±8.32)歲；糖尿病病程5～16年，平均病程(10.51±2.13)年。對(duì)照組中男19例，女12例，年齡42～68歲，平均年齡(60.12±7.10)歲；糖尿病病程5～18年，平均病程(9.99±2.34)年。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體切除術(shù)：兩組均采用玻璃體切除術(shù)?；颊哐雠P，行球后麻醉(0.75%布比卡因+2%利多卡因)，丙美卡因表面麻醉，開瞼，用聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊局部沖洗，縫制角膜接觸鏡固定環(huán)，放置角膜接觸鏡。采用23G三通道玻切通道，切除玻璃體及玻璃體積血，孤立和剝離增殖膜。術(shù)中角膜水腫刮除中央角膜上皮，繼續(xù)進(jìn)行眼內(nèi)玻璃體切除，關(guān)閉切口，清理創(chuàng)口。以上手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 治療方法：所有患者均采用常規(guī)藥物治療，使用妥布霉素滴眼液，4次/d，于術(shù)后開始使用，每周減少1次。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用博士倫角膜繃帶鏡治療，在手術(shù)結(jié)束后開始使用，確?？噹хR于角膜表面緊密貼合，無縫線嵌頓，避免結(jié)膜水腫導(dǎo)致繃帶鏡與角膜貼服不緊密而異常移動(dòng)，確保眼球活動(dòng)中繃帶鏡的活動(dòng)幅度不超過1mm，連續(xù)佩戴7d，每日了解患者眼部癥狀，包括了解燒灼感、異物感、流淚、視力級(jí)刺痛感，并使用裂隙燈確認(rèn)其繃帶鏡是否有明顯移位，若發(fā)生異常移位則找出移位原因，對(duì)繃帶鏡位置進(jìn)行調(diào)整或更換繃帶鏡，通過熒光染色了解患者角膜上皮愈合情況；佩戴7d后患者每周復(fù)診1次，直至確認(rèn)其上皮完全愈合且持續(xù)1周。此外，患者在佩戴繃帶鏡前確認(rèn)繃帶鏡是否完好，對(duì)患者結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，避免繃帶鏡下有縫線或硅油，堅(jiān)持無菌操作，佩戴完畢后告知患者，若有不適反應(yīng)則及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及治療后第1天、第2周、第3周、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)角膜愈合情況；對(duì)比兩組眼部舒適度評(píng)分(睜眼困難、流淚、燒灼感、眼部刺痛、異物感)及眼部疼痛分級(jí)。

1.4 療效評(píng)估 (1)眼部舒適度評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括刺痛感、燒灼感、異物感、睜眼困難、畏光流淚等；分為舒適(0分)、輕度不適(1分)、中度不適(2分)、重度不適(3分)。(2)眼部疼痛級(jí)別評(píng)價(jià)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)劃分[8]，眼部疼痛分為0.5級(jí)(自行睜眼，眼瞼輕度水腫，有結(jié)膜充血和輕度疼痛)、1級(jí)(自行睜眼有困難，眼瞼中度水腫，結(jié)膜充血水腫，明顯疼痛)和2級(jí)(無法自行睜眼，眼瞼紅腫，明顯結(jié)膜充血水腫，疼痛難以忍受需要藥物介入)。(3)愈合評(píng)估[9]：使用0.5%無菌熒光素鈉溶液滴入下眼瞼穹窿，吸出多余染色劑后用裂隙燈鈷藍(lán)濾光片觀察角膜上皮染色情況，將角膜分為上、下、鼻、顳4個(gè)象限，根據(jù)染色程度、染色面積評(píng)分，無染色為0分，染色范圍<1/2為1分；染色范圍≥1/2為2分；全部染色為3分，計(jì)算4個(gè)象限總分，記錄角膜上皮不染色具體時(shí)間，評(píng)分0時(shí)為愈合。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組均完成隨訪，觀察組術(shù)中刮除角膜上皮11例，對(duì)照組刮除角膜上皮13例；兩組患者術(shù)前BUT時(shí)間、淚液分泌實(shí)驗(yàn)、術(shù)后眼壓、手術(shù)耗時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組患者角膜愈合情況對(duì)比 以角膜上皮愈合時(shí)間、持續(xù)性角膜上皮缺損發(fā)生率和每周角膜愈合例數(shù)評(píng)估兩組患者角膜愈合情況。對(duì)照組患者角膜上皮愈合時(shí)間為5～61d，平均(21.32±6.20)d，持續(xù)性角膜上皮缺損共15例，發(fā)生率為48.39%(15/31)；觀察組角膜上皮愈合時(shí)間為3～41d，平均(13.21±3.21)d，持續(xù)角膜上皮缺損者共7例，發(fā)生率為22.58%(7/31)；兩組角膜上皮愈合時(shí)間、持續(xù)性角膜上皮缺損率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.47，P=0.000 0；χ2=13.58，P=0.000 2)。兩組各時(shí)間段角膜愈合例數(shù)分布見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間段角膜愈合例數(shù)對(duì)比

注：兩組比較，χ2=6.32，P=0.032 1。

2.3 兩組患者眼部舒適度評(píng)估結(jié)果對(duì)比 觀察組流淚、燒灼感、眼部刺痛、異物感評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組睜眼困難評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者眼部舒適度評(píng)估結(jié)果對(duì)比分)

2.4 兩組患者眼部疼痛情況程度對(duì)比 觀察組疼痛程度分布更輕，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者眼部疼痛情況程度對(duì)比[n(%)]

注：兩組比較，χ2=32.20；P=0.000 0。

3 討論

角膜上皮缺損是玻璃體切除常見并發(fā)癥，目前治療方法多，包括手術(shù)治療、藥物治療、角膜綁帶鏡治療等。目前臨床常常使用局部滴促角膜上皮生長(zhǎng)藥物聯(lián)合加壓包扎制動(dòng)，在部分患者中有良好效果，但在持續(xù)性上皮缺失患者中難以取得明顯療效[10]。角膜繃帶鏡從力學(xué)上設(shè)計(jì)，無需手術(shù)就可自行貼合在角膜表面，既往使用的軟性角膜接觸鏡透氧性不佳，隔夜持續(xù)佩戴會(huì)引起角膜缺氧性水腫，難以實(shí)現(xiàn)持續(xù)佩戴，之后通過材料改進(jìn)發(fā)展為高透氧性軟性角膜接觸鏡，在達(dá)到持續(xù)佩戴目標(biāo)的同時(shí)，不會(huì)影響角膜供氧，應(yīng)用價(jià)值顯著提高[11]。博士倫純視硅水凝膠軟性角膜接觸鏡透氧量高，能減少缺氧相關(guān)并發(fā)癥；角膜繃帶鏡直徑達(dá)到14.00mm，中央厚0.09mm，基弧為8.6mm，含水量為36%，成為藥物吸附和釋放的良好載體，實(shí)現(xiàn)持續(xù)性治療，大直徑則保證接觸鏡能完全覆蓋部分結(jié)膜和角膜，基弧增加其穩(wěn)定性，因此，角膜繃帶鏡能從多方位保護(hù)角膜上皮，促使角膜上皮愈合，改善患者視覺功能[11]。

本次研究中觀察組持續(xù)性角膜上皮缺損發(fā)生率低于對(duì)照組，角膜上皮平均愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示角膜繃帶鏡能有效輔助常規(guī)藥物治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切除造成的角膜上皮缺失，降低持續(xù)性缺損風(fēng)險(xiǎn)?？紤]是因?yàn)榻悄ど掀せ啄づc前彈力層黏附力度不夠，并非上皮無法修復(fù)，當(dāng)眼球活動(dòng)和眼瞼瞬目運(yùn)動(dòng)時(shí)，眼瞼與角膜上皮摩擦，導(dǎo)致未黏附緊的角膜上皮層在外力作用下與前彈力層分離，甚至有上皮下積液情況，從而脫離缺失，遲遲不能愈合。有研究者認(rèn)為是由于纖維連結(jié)蛋白(FN因子)缺乏導(dǎo)致基底膜黏附力度不夠所致；此外目前無有效合成FN滴眼液，人類學(xué)清中有天然FN因子，無毒性，因此可在部分持續(xù)性角膜上皮缺失患者中使用自體血清局部滴眼液，但考慮臨床使用需要醫(yī)護(hù)人員抽血配置，難以達(dá)到無菌要求，且血清保存期短，污染后的自體血清可以導(dǎo)致嚴(yán)重感染性角膜炎，且存在角膜異常瘢痕風(fēng)險(xiǎn)[12]。

角膜繃帶鏡對(duì)角膜有繃帶、保濕、藥物緩釋作用以及光學(xué)作用，從而多方位促進(jìn)角膜愈合，博士倫純視角膜繃帶鏡透氧量高達(dá)DK/t110×10-9(cm×mLO2/s×ml×mmHg)，解決角膜缺氧問題，促進(jìn)角膜愈合，緩解眼部不適。故本研究中觀察組眼部舒適度評(píng)估中流淚、眼部刺痛、異物感評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，本研究中觀察組患者疼痛程度較對(duì)照組輕，提示角膜繃帶鏡能進(jìn)一步緩解患者術(shù)后疼痛。目前關(guān)于角膜繃帶鏡治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切除后持續(xù)性角膜缺損的研究甚少，但根據(jù)已有文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)角膜繃帶鏡促進(jìn)該類患者缺損角膜恢復(fù)，提高眼部舒適感的機(jī)制有：(1)帶鏡后眼瞼與角膜間有物理屏障，隔離眼球活動(dòng)、瞬目時(shí)眼瞼與角膜上皮的摩擦，保護(hù)正在愈合的角膜上皮[13]；(2)繃帶作用確保上皮基底膜與角膜前彈力層貼合密切，降低粘貼不緊密導(dǎo)致的上皮下積液，預(yù)防持續(xù)性上皮脫落與缺失[14]；(3)繃帶與角膜上皮間有潛在間隙，淚液因此能存留其中，形成穩(wěn)定的淚膜，而繃帶鏡同時(shí)能預(yù)防淚液蒸發(fā)，發(fā)揮保濕作用[15]；(4)角膜繃帶鏡規(guī)則的光學(xué)界面和適當(dāng)?shù)挠捕葹椴灰?guī)則的角膜提供新光學(xué)表面，改善視覺質(zhì)量；(5)鏡片能覆蓋整個(gè)角膜表面，覆蓋上皮缺損位置裸露神經(jīng)纖維，緩解刺激，減輕疼痛。

綜上所述，角膜繃帶鏡輔助常規(guī)藥物治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除術(shù)后，能促進(jìn)角膜上皮缺損恢復(fù)，降低持續(xù)性角膜上皮缺損風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者眼部不適合疼痛，值得應(yīng)用。