胡大仁 劉定志

重慶三峽中心醫(yī)院肝膽外科，重慶市 404100

肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的一個(gè)重要的組成部分，在我國占全部膽石癥的38%～45%[1]。肝切除術(shù)已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方式之一，其不僅可以取盡結(jié)石，還能有效地解除梗阻，臨床療效顯著[2-3]。但肝切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)35%[4]。近年來，隨著社會(huì)老齡化和圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者也越來越多。老年患者作為一個(gè)特殊群體，多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，且多臟器功能處于退化階段，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均較高[5]。本研究對老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以便指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年6月98例于我院行肝切除術(shù)的老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)為肝內(nèi)膽管結(jié)石；術(shù)前Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性重型膽管炎等行急診手術(shù)；合并有肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤；合并有血液系統(tǒng)疾??；合并有先天性膽總管擴(kuò)張癥；有精神疾病、吸毒、藥物成癮史。其中男41例，女57例；年齡65～82歲，平均年齡(70.6±6.5)歲；左肝管內(nèi)結(jié)石50例，右肝管內(nèi)結(jié)石29例，左右肝管內(nèi)結(jié)石19例，合并膽汁性肝硬化26例；術(shù)前Child-Pugh分級(jí)A級(jí)80例，B級(jí)18例。

1.2 收集指標(biāo) (1)患者的基本資料：性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死等)及相關(guān)治療情況、既往膽道手術(shù)史；(2)疾病相關(guān)情況：ASA分級(jí)、肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、肝功能狀況(包括白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、Child-Pugh分級(jí)等)以及是否合并膽汁性肝硬化、肝外膽管結(jié)石等；(3)手術(shù)相關(guān)情況：肝切除范圍、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否行肝門阻斷、是否有結(jié)石殘留、術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)治療情況。

1.3 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥。按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥分為5級(jí)[6]，其中Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。Ⅰ級(jí)：術(shù)后出現(xiàn)不需要藥物治療、外科手術(shù)、內(nèi)鏡、介入治療的并發(fā)癥，但包括退熱藥、止吐藥、利尿藥、電解質(zhì)、理療及需床旁處理的切口感染；Ⅱ級(jí)：需要藥物治療不包括Ⅰ級(jí)用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血及全腸外營養(yǎng)也包括在內(nèi)；Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)、內(nèi)鏡及介入治療，其中不需要全麻定義為Ⅲa級(jí)，需要全麻定義為Ⅲb級(jí)；Ⅳ級(jí)：威脅生命的并發(fā)癥，包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，需要間斷監(jiān)護(hù)或者重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，其中一個(gè)臟器功能不全定義為Ⅳa級(jí)，多器官功能衰竭定義為Ⅳb級(jí)；Ⅴ級(jí)：死亡。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況 本組98例患者中，術(shù)后13例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為13.27%，包括呼吸衰竭3例，腹腔大出血2例，膽漏合并彌漫性腹膜炎2例，肝功能衰竭2例，心力衰竭2例，腦梗死1例，多器官功能衰竭1例。其中2例腹腔大出血及2例膽漏患者均經(jīng)再次手術(shù)后治愈，余9例患者經(jīng)相關(guān)治療后，6例患者治愈，3例患者死亡。

2.2 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析 納入17個(gè)可能影響術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的因素進(jìn)行分析，單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與既往膽道手術(shù)史、ASA分級(jí)、膽汁性肝硬化、術(shù)前Child-Pugh分級(jí)、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間相關(guān)(均P<0.05)，見表1。

2.3 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、膽汁性肝硬化、手術(shù)時(shí)間≥4h是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不需要臨床干預(yù)，但合并膽管炎、肝膿腫、肝葉萎縮、膽管癌等情況時(shí)需要外科手術(shù)[7]。以肝切除為主體的外科治療方案已得到臨床認(rèn)可，切除結(jié)石所在的肝段或肝葉，可同時(shí)達(dá)到了解除膽道梗阻、去除結(jié)石及病變等多個(gè)治療目的。隨著外科診療技術(shù)的發(fā)展，肝切除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率已逐步下降，但由于肝臟解剖的特殊性及其生理功能的復(fù)雜性，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，尤其是老年患者。老年患者機(jī)體各臟器功能均處于退化階段，部分甚至已處于失代償期，術(shù)后并發(fā)癥因此也較多。羅鴻萍等[8]報(bào)道了肝腫瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)18.3%。本研究中老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為13.27%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病種有關(guān)，但仍較高。對嚴(yán)重并發(fā)癥的種類進(jìn)行分析，主要包括手術(shù)疾病相關(guān)并發(fā)癥(6例)和基礎(chǔ)疾病相關(guān)并發(fā)癥(7例)兩大類，前者有腹腔出血、膽漏、肝功能衰竭，后者有呼吸衰竭、心力衰竭、腦梗死、多器官功能衰竭。這些并發(fā)癥均可以危及老年患者生命，顯著延緩術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，明確老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是我們臨床研究的重要課題。

表1 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的單因素分析

表2 老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的多因素分析

本研究對17個(gè)可能影響老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，單因素及多因素分析結(jié)果顯示ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、膽汁性肝硬化、手術(shù)時(shí)間≥4h是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ASA分級(jí)是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)患者術(shù)前體質(zhì)狀況及手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者麻醉和手術(shù)耐受性較好，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小，而Ⅲ級(jí)患者術(shù)前合并癥較嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，圍手術(shù)期死亡率為1.82%～4.30%[9]。ASA分級(jí)高的患者，經(jīng)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷打擊后，原有基礎(chǔ)疾病加重惡化，造成相應(yīng)臟器功能的失代償甚至衰竭。本研究ASAⅢ級(jí)中高達(dá)33.33%患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前合并癥與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，但本研究單因素分析并未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較小有關(guān)。膽汁性肝硬化是由于長期膽道梗阻，膽汁排出受阻引起的肝硬化，患者常合并有低蛋白血癥、凝血功能障礙、免疫功能低下等肝硬化表現(xiàn)，同時(shí)長期的黃疸也會(huì)引起心、腎等臟器功能損害[10]。該類患者隨著病程的延長，最終均需行肝移植治療[11]。本研究中2例腹腔大出血、1例膽漏、1例肝功能衰竭患者術(shù)前均合并膽汁性肝硬化。既往研究也顯示肝硬化是肝切除術(shù)后出血、膽漏[12]、肝功能衰竭[13-14]的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間的長短也是影響術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)常見因素。Wu等[15]發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的手術(shù)時(shí)間要長于未發(fā)生患者。一方面，手術(shù)時(shí)間的長短可以反映手術(shù)的難度和復(fù)雜性，手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)難度越大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大；另一方面，手術(shù)時(shí)間越長，麻醉對機(jī)體的打擊越大，腹腔暴露的時(shí)間也越長，會(huì)增加肺部和腹腔感染的發(fā)生率[16]。盡管既往膽道手術(shù)史、雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、合并肝外膽管結(jié)石、膽腸吻合術(shù)均可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但對于操作嫻熟的術(shù)者，手術(shù)時(shí)間延長可能并不明顯。

綜上所述，老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，尤其是ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、膽汁性肝硬化、手術(shù)時(shí)間≥4h的患者。對于這些患者，應(yīng)優(yōu)化圍手術(shù)期處理，術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，選擇有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行操作，術(shù)后密切觀察，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，降低患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。