謝 娜，戴小華

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，是心內(nèi)科最常見疾病之一。有研究表明，注射用益氣復(fù)脈(凍干)治療心衰具有一定的臨床療效[1-20]。但其有效性缺乏系統(tǒng)評價，本研究對注射用益氣復(fù)脈(凍干)治療心衰的隨機(jī)對照試驗(RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 納入注射用益氣復(fù)脈(凍干)治療心力衰竭的RCT。

1.1.2 研究對象 符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[21]的心力衰竭病人。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組予以常規(guī)西藥治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、硝酸酯類等；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用注射用益氣復(fù)脈(凍干)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床療效、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、6 min步行距離、N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平、B型利鈉肽(BNP)水平。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對照試驗、動物實驗、單純描述性研究、機(jī)制研究、經(jīng)驗報道、綜述；②采用其他診斷標(biāo)準(zhǔn)、其他療效評價指標(biāo)；③重復(fù)報道或數(shù)據(jù)不詳文獻(xiàn)；④存在其他無法比較的因素，如多種中藥制劑聯(lián)用或非聯(lián)合常規(guī)西藥為對照等研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、讀秀數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫。檢索詞：①注射用益氣復(fù)脈；②益氣復(fù)脈；③心力衰竭；④心衰；⑤心功能不全。①/②and③/④/⑤；英文檢索詞為：①Yiqifumai；②Yiqi Fumai；③Yiqifumai injection；④heart failure。①/②/③and④。檢索文獻(xiàn)時間：從各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價 分別由兩名研究者依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如遇到分歧進(jìn)行討論解決，必要時由第三方?jīng)Q定是否納入。使用Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)評價，0分的試驗被排除，1分、2分的試驗為低質(zhì)量，3～5分的試驗為高質(zhì)量。

1.4 資料提取 提出的內(nèi)容包括：第一作者姓名、論文發(fā)表期刊年份、試驗設(shè)計方法、研究對象一般情況、劑量、療程、觀察指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Review Manger 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先對納入文獻(xiàn)進(jìn)行χ2檢驗，若P>0.1，I2<50%認(rèn)為各樣本具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P<0.1，I2≥50%認(rèn)為各樣本間具有異質(zhì)性，但臨床認(rèn)為各樣本間具有一致性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表偏倚用倒漏斗圖表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 計算機(jī)共檢索出249篇文獻(xiàn)，閱讀文題及摘要后，排除193篇文獻(xiàn)，通讀剩余56篇文獻(xiàn)，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除36篇文獻(xiàn)，最終納入20篇文獻(xiàn)[1-20]，全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征和質(zhì)量評價

2.2.1 質(zhì)量評價 納入的20篇文獻(xiàn)中均提到隨機(jī)對照，僅有3篇[8，19-20 ]提到了隨機(jī)方法，均未提到使用雙盲法和退出、失訪情況。Jadad評分3篇為2分，17篇為1分。

2.2.2 一般特征 納入的20篇文獻(xiàn)中，17篇[2-5，7-17，19-20]治療劑量為2.6～5.2 g，僅1篇[1]為2.1 g，1篇[6]為5.8 g，1篇[18]未提及劑量；17篇[1，3-16，19-20]療程為14 d，僅1篇[2]為10 d，2篇[17-18]為28 d；納入1 937例病人，試驗組976例，對照組961例；年齡36～98歲；男1 170例，女715例，1篇[4]未提及男女比例；心功能分級多在Ⅱ～Ⅳ級，僅1篇[16]為Ⅰ～Ⅳ級，1篇[18]未提及心功能分級；原發(fā)病為冠心病的病人不少于1 083例，有4篇[1，18-20]文獻(xiàn)未提及原發(fā)病；15篇[2-4，6-8，10-13，15，17-20]采用了臨床療效為評價指標(biāo)；15篇[1-9，11，14-18]采用LVEF為評價指標(biāo)；8篇[4-5，7-8，11，15-17]采用LVEDD為評價指標(biāo)；6篇[2，5，11-12，16-17]采用6 min步行時間；11篇[3，5-6，8-12，14，16-17]采用NT-proBNP水平為評價指標(biāo)；2篇[4，20]采用BNP水平為評價指標(biāo)。

2.3 不良反應(yīng) 僅1篇[3]文獻(xiàn)報道試驗組出現(xiàn)2例面部潮紅，未提及緩解措施，6篇[2，10-12，17，19]文獻(xiàn)未出現(xiàn)不良反應(yīng)，13篇[1，4-9，13-16，18，20]未提及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效 納入15項研究，1 602例病人，各樣本間差異無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.97，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，注射用益氣復(fù)脈(凍干)能夠提高臨床療效[RR=3.06，95%CI(2.27，4.12)，P<0.000 01]。詳見圖1。對該指標(biāo)進(jìn)行倒漏斗圖分析，結(jié)果提示有存在發(fā)表偏倚的可能性。詳見圖2。

圖1 臨床療效的Meta分析森林圖

圖2 臨床療效的Meta分析漏斗圖

2.4.2 LVEF 納入15項研究，1 508例病人，各樣本間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，注射用益氣復(fù)脈(凍干)能夠增加LVEF[MD=5.34，95%CI(1.35，9.32)，P=0.009]。詳見圖3。

圖3 LVEF的Meta分析森林圖

2.4.3 LVEDD 納入8項研究，900例病人，各樣本間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=83%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，注射用益氣復(fù)脈(凍干)能夠減少LVEDD[MD=-2.39，95%CI(-4.46，-0.32)，P=0.02]。詳見圖4。

圖4 LVEDD的Meta分析森林圖

2.4.4 6 min步行距離 納入6項研究， 798例病人，各樣本間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.15，I2=39%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，注射用益氣復(fù)脈(凍干)能夠增加病人6 min步行距離[MD=69.44，95%CI(60.61，78.28)，P<0.000 01]。詳見圖5。

圖5 6 min步行距離的Meta分析森林圖

2.4.5 NT-proBNP 納入11項研究，1 139例病人，各樣本間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=80%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，注射用益氣復(fù)脈(凍干)能夠降低NT-proBNP水平[MD=-216.15，95%CI(-256.67，-175.63)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 NT-proBNP的Meta分析森林圖

2.4.6 BNP 納入2項研究， 131例病人，各樣本間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.34，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，注射用益氣復(fù)脈(凍干)能夠降低BNP水平[MD=-57.05，95%CI(-77.16，-36.94)，P<0.000 01]。詳見圖7。

圖7 BNP的Meta分析森林圖

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛為氣虛，兼陰虛、陽虛，氣虛為始動因素，標(biāo)實為血瘀、水飲。慢性心力衰竭治療以扶正固本為大法，輔以化瘀、利水。注射用益氣復(fù)脈源于著名驗方“生脈散”，具有益氣生津復(fù)脈，斂陰止汗的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，紅參主要提取物人參皂苷具有增強心肌收縮力，減慢心率，延緩心室重構(gòu)，保護(hù)缺血缺氧后損傷的心肌，擴(kuò)張冠狀動脈及周圍血管等心血管保護(hù)作用[21-22]。麥冬有效成分麥冬皂苷可有效抑制心肌細(xì)胞肥大，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，提高正性肌力，改善心肌缺血缺氧，抗心律失常，減慢心率[23]。五味子有效成分五味子醇具有保護(hù)心肌缺血再灌注損傷，控制心室率，抗炎、抗細(xì)胞凋亡等多種心血管保護(hù)作用[24]。

對20項注射用益氣復(fù)脈(凍干)治療心力衰竭的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：注射用益氣復(fù)脈(凍干)能夠提高臨床療效，增加LVEF、6 min步行距離，減小LVDD，降低NT-proBNP及BNP水平。注射用益氣復(fù)脈(凍干)較常規(guī)西藥治療心力衰竭可進(jìn)一步提高臨床療效、改善心功能。但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量有限，今后仍需進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的隨機(jī)對照試驗驗證本研究結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理用藥。