趙元祥（四川現代醫(yī)院骨科，四川成都 610000）

后側Pilon骨折是機體受到垂直、旋轉暴力而發(fā)生的脛骨遠端后側關節(jié)內骨折，通常會引發(fā)患者機體關節(jié)面壓縮，屬于特殊類型骨折于低能量旋轉和高能量垂直暴力的中心位置，根據資料顯示，仍有多數醫(yī)學者將其納入三踝骨折，由于后側Pilon骨折并診斷為三踝骨折，對于患者的治療效果普遍不佳[1]。針對后側Pilon骨折的治療措施有入路、固定等措施。存在較多的爭議。此項研究通過對后側Pilon骨折治療手段的探討，采用對比論證法，分析改良后外側入路支撐鋼板治療后側Pilon骨折的臨床研究，為臨床固定措施提供引導，2018年1—12月為時間范圍，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的后側Pilon骨折患者80例作為研究對象，將其隨機分為對照組和研究組各40例。對照組患者，男22例，女18例，年齡25～50歲，平均年齡（31.09±5.27）歲，左側傷 22 例，右側傷 18 例，致傷原因：交通事故11例，高處墜落12例，摔傷17例；研究組患者，男19例，女21例，年齡23～51歲，平均年齡（32.16±5.12）歲，左側傷21 例，右側傷 19 例，致傷原因：交通事故10例，高處墜落13例，摔傷17例。以上研究所有患者及其家屬均簽署了同意書，且一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者實施由前向后空心釘固定治療。取踝關節(jié)外側切開，暴露患者腓骨肌腱前方腓骨骨折，予以復位，使用鋼板進行固定操作，利用透視機復位后踝骨折塊，予以患者由前至后空心釘固定，放入引流管，對患者切口予以縫合。術后給予患者抗生素和機體制動，并且石膏外固定，周期為六周，骨痂生成后引導患者進行負重運動。研究組患者采取改良后外側入路支撐鋼板治療。取患者側臥位，利用腰硬聯合麻醉，給予患者常規(guī)充氣止血帶，手術前患者骨折塊位置，以腓骨骨折線為中心，取患者后外側作為切口，切口為弧形，醫(yī)生在進行操作過程中注意患者腓腸神經的完好，按照相應的層次進行分離工作，暴露患者腓骨折端[2]。復位外踝骨折，將鋼板放在腓骨外側予以固定操作；切開患者深筋膜、腓骨長短肌支持帶，牽開腓骨長短肌，暴露踇長屈肌，顯露后側骨折，并且予以骨折塊復位操作[3]；利用透視機將骨折復位予以確定，引入負壓引流管，縫合切口[4]。術后給予患者抗生素，并引導患者進行適當踝關節(jié)等運動。

1.3 觀察指標

對比兩組患者手術效果指標，包含手術時間、住院時間、骨折愈合時間。對比兩組患者踝關節(jié)功能、AOFAS評分，根據美國足踝外科協(xié)會評分表（AOFAS）進行評定，百分制，高于90分為優(yōu)；75～89分為良；50-74分為中；低于50分為差[5]。對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，有愈合延遲、骨折再移位等現象。對比兩組患者疼痛，根據VAS量表進行評定。

1.4 統(tǒng)計方法

此項研究的調查數據應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料和計數資料分別用t檢驗與χ2檢驗，分別用（±s）、[n（%）] 表示，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果指標

研究組患者骨折愈合時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術效果指標（±s）

表1 兩組患者手術效果指標（±s）

類別 手術時間（min）住院時間（d）骨折愈合時間（月）對照組（n=40）研究組（n=40）t值P值73.41±15.61 73.63±15.68 0.063 0.950 12.92±3.27 13.13±2.92 0.303 0.763 5.65±1.08 4.02±1.41 5.804 0.000

2.2 兩組患者踝關節(jié)功能、AOFAS評分

研究組患者AOFAS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者踝關節(jié)功能、AOFAS評分

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛對比

對照組，切口延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率1（2.5%），VAS 評分（4.92±1.16）分；研究組，無并發(fā)癥，VAS 評分（2.01±3.31）分。并發(fā)癥發(fā)生率組間檢驗結果 （χ2=2.532，P=0.112），VAS 評分組間檢驗結果 （t=5.247，P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

Pilon骨折是因為患者受到高能量暴力引起的軟組織受損現象，而依照脛骨遠端解剖特性將Pilon骨折分為內柱、后、外等[6]。有學者利用CT對橫斷面進行掃描后，將Pilon骨折骨折線又細分為前側分裂、后側分裂等。

后側Pilon骨折是由Hanseng提出，是因為垂直暴力或者扭轉暴力引起的脛骨遠端后關節(jié)內骨折現象[7]。后側Pilon骨折是臨床醫(yī)學中較為常見的癥狀，距骨后外側或者后側半脫位是屬于較為常見的類型，換言之，骨折發(fā)生可能會有垂直暴力。臨床醫(yī)學中對于后側Pilon骨折的認知并不清晰，針對后側Pilon骨折患者治療措施以及相關的和治療標準仍然無法統(tǒng)一，存在爭議。后側Pilon骨折患者的手術解剖復位內固定治療已經有統(tǒng)一方案。醫(yī)學者依照臨床癥狀聯合影像學相關結果表明，后側Pilon骨折的系統(tǒng)并不能用Laue-Hasnsen的分類有效的解釋。目前，針對后側Pilon骨折還是有爭議存在[8]。部分學者認為后側Pilon骨折屬于關節(jié)面坍塌，受到垂直暴力的作用，介于宣轉星踝關節(jié)骨折間。但是有些學者認為后側Pilon骨折是旋轉和垂直暴力一同承受的結果，但是作用效果并不相同，根據分析表明，旋轉暴力是較為重要的作用力，垂直暴力屬于其次。

目前，針對后側Pilon骨折手術進行中，入路的操作也有較大的爭議，常見的有后外側、后內側等。若是給予患者單純后外側，能夠有效暴露踝骨折和下脛腓聯合后韌帶，對切口能夠有效處理，滿足切口的美觀性，創(chuàng)口也相對較小，但依舊存在一定的不足，患者骨折塊有后內以及后外，在對患者進行軟組織剝離操作時會對其機體造成一定創(chuàng)傷，并且骨折線延伸到內踝若是進行復位u，具有一定的困難。根據國外相關資料顯示，針對后側Pilon骨折治療方案實施后外側入路解剖復位手術，能夠將患者后踝內外側骨折塊盡心復位。有根據報道，后側Pilon骨折治療，使用后側支撐鋼板固定措施，較為常用螺釘固定。根據研究結果表明，改良后外側入路支撐鋼板治療和由前至后空心釘固定術治療，兩種方法患者手術時間、住院時間并無較大差異，但骨折愈合時間，前者明顯優(yōu)于后者，由此分析，兩種治療手段進行操作時的復雜程度并沒有較大的差異，并且對后側Pilon骨折患者實施改良后外側入路支撐鋼板術治療對患者骨折愈合有積極影響。因改良后外側入路支撐治療切口于腓骨后側，不會超過患者腓骨中線或者跟腱，能夠較好地使患者骨折端顯露，對骨折進行復位，盡可能降低腓腸神經的相應干擾現象，利用支撐鋼板對后側Pilon骨折予以固定操作，使得患者骨折部位有較好的力量進行支撐操作，加速患者骨折愈合。

相關資料指出，關節(jié)內骨折患者有關節(jié)急性機械心受損、關節(jié)出血、關節(jié)不穩(wěn)定等因素，引起患者關節(jié)軟骨產生退變。由此分析，骨折患者有一定軟骨退變的威脅，在對患者進行治療時，應該預防力線異?；蛘哌^度負荷等情況。改良后外側入路支撐鋼板術能夠對患者骨折內部提供較好的固定力，一定程度能夠降低患者關節(jié)不穩(wěn)定或者不協(xié)調等情況，對骨折愈合有促進作用。國外資料指出，復位程度對患者關節(jié)功能有一定影響，后側Pilon骨折患者在進行首次手術時，若是骨折復位效果不良好等情況，術后一段時間會有明顯的疼痛、腫脹情況。因此，手術復位的固定力對復位效果有較好的影響，改良后外側入路支撐鋼板術對諸多不良情況進行了有效的完善。

綜上所述，對后側Pilon骨折患者實施改良后外側入路支撐鋼板治療，能夠提升治療療效，改善患者疼痛以及踝關節(jié)功能，效果顯著，臨床醫(yī)學中值得推廣。