盧素潔，黃柱飛，李大創(chuàng)，曹理政，農(nóng)月勤

孤立性纖維瘤（SFT）好發(fā)于組織漿膜層，多見于臟層胸膜，發(fā)生于腎臟的SFT非常少見[1-2]。有關(guān)腎臟SFT影像表現(xiàn)的報(bào)道多為個(gè)案，缺乏系統(tǒng)報(bào)道，易誤診為血管平滑肌脂肪瘤、腎細(xì)胞癌、腎盂癌等。本研究回顧性分析8例腎臟SFT，探討其CT特征，以期提高該病的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院2011年1月～2016年6月行CT檢查并經(jīng)病理檢查證實(shí)為腎臟SFT的患者8例，男3例，女5例；年齡10～67歲，平均47歲；主要臨床癥狀：腹痛1例，腰痛和肉眼血尿1例，偶然觸及腹部包塊3例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。8例腫瘤標(biāo)記物均為陰性。

1.2 CT檢查 采用Philips Brilliance 256i CT機(jī)，參數(shù)設(shè)置：準(zhǔn)直器128 mm×0.625 mm，螺距0.985，F(xiàn)OV 375 mm×375 mm，距陣 512×512，管電壓 120 kV，管電流250～350 mA，層厚1 mm，層間距1 mm。掃描范圍從膈下直至掃完雙腎或病灶；增強(qiáng)檢查采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇350 mg/ml，注射速率為3.0 ml/s，總劑量根據(jù)體重計(jì)算，注射對(duì)比劑后 25～30 s、60～80 s、180 s進(jìn)行掃描，分別獲得皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期圖像，獲得數(shù)據(jù)后傳入工作站進(jìn)一步處理。

1.3 CT圖像分析 由兩名高年資主治以上醫(yī)師共同閱片并達(dá)成一致意見，觀察病變特征包括位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、界限、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、周圍血管和淋巴結(jié)等表現(xiàn)。

1.4 病理學(xué)檢查 所有標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色及光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision法，所用抗體包括CD34、vimentin、S-100、Bcl-2、SMA、EMA、Ki-67 等。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 8例中，右腎6例，左腎2例；7例單發(fā)，1例多發(fā)有2個(gè)腫瘤病灶，共有9個(gè)腫瘤病灶。3個(gè)病灶位于腎中上極累及腎竇，2個(gè)病灶占據(jù)整個(gè)腎臟，3個(gè)病灶位于腎上極，1個(gè)病灶位于腎下極；7個(gè)病灶呈類圓形，2個(gè)病灶呈分葉狀；病灶最大徑2.8～17.6 cm，中位徑8.6 cm。9個(gè)病灶均包膜完整，邊界清楚。

平掃2個(gè)病灶密度均勻，1個(gè)病灶密度低于腎實(shí)質(zhì)伴分隔，1個(gè)病灶密度稍高于腎實(shí)質(zhì)；7個(gè)病灶密度不均勻，呈等、低混雜密度，伴囊變、壞死，2個(gè)病灶邊緣見鈣化，1個(gè)病灶伴出血。增強(qiáng)檢查6個(gè)病灶皮質(zhì)期中重度強(qiáng)化，髓質(zhì)期及排泄期持續(xù)性不均勻強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”型，腫瘤實(shí)質(zhì)部分與囊變、壞死相互疊加，呈“地圖樣”改變（圖 1～2)；3 個(gè)病灶皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，髓質(zhì)期及排泄期持續(xù)性不均勻強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”型(圖 3～4)；增強(qiáng)檢查 4 個(gè)病灶內(nèi)囊變、壞死呈多灶性分布（圖5）。3個(gè)病灶內(nèi)見雜亂血管影，2個(gè)病灶壓迫血管呈“抱球征”。所有患者均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍結(jié)構(gòu)侵犯及靜脈栓塞。

2.2 病理改變 9個(gè)病灶術(shù)后標(biāo)本見腫瘤呈類圓形或分葉狀，包膜完整。標(biāo)本切面呈黃色或灰白色，質(zhì)韌有彈性，伴黏液樣變、囊變及壞死成分，鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞疏密相間，致密區(qū)梭形細(xì)胞密集，稀疏區(qū)膠原纖維豐富，同時(shí)伴有間質(zhì)血管（圖6）。5個(gè)病灶為良性，4個(gè)病灶為惡性。惡性病灶核分裂相大于4/10 HPF，并發(fā)現(xiàn)較多異型性腫瘤細(xì)胞，腫瘤內(nèi)有出血及大面積壞死。免疫組化顯示所有病灶 CD34、Vimentin、Bcl-2均陽(yáng)性，S-100陽(yáng)性 1例，Ki-67為1%～15%不等。

3 討論

3.1 CT表現(xiàn)與病理分析 （1）形態(tài)學(xué)特征：腎SFT多數(shù)呈類圓形、橢圓形軟組織腫塊，較大腫塊可呈分葉狀，腫瘤界限清晰，大小不等，壓迫周圍結(jié)構(gòu)可形成假包膜。本組9個(gè)病灶病理均顯示包膜完整，CT表現(xiàn)為邊界清楚。而有學(xué)者認(rèn)為，惡性SFT多包膜不完整[3]。本組4個(gè)惡性病灶均有完整包膜，筆者認(rèn)為可能為腫瘤惡性程度較低，生長(zhǎng)較慢，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)壓迫為主，未侵犯或浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)。因此認(rèn)為，單憑包膜完整來(lái)鑒定良惡性腎SFT存在偏面性。有文獻(xiàn)認(rèn)為，腫瘤直徑＞10 cm時(shí)發(fā)生惡變的幾率增加[4]。但在本組中，直徑＞10 cm有2個(gè)病灶，良惡性各占1例，這與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差距，具體原因不清楚，有待更多病例進(jìn)一步研究。既往文獻(xiàn)報(bào)道，單側(cè)腎臟多個(gè)惡性SFT的病例[5]，在本組中亦有1例存兩個(gè)腫瘤病灶，病理為惡性，推測(cè)多個(gè)腫瘤病灶對(duì)惡性SFT的診斷有一定價(jià)值。（2）密度：平掃小病灶一般密度均勻，較大病灶多數(shù)密度不均。病理上腎SFT腫瘤細(xì)胞疏密相間伴有纖維結(jié)構(gòu)、間質(zhì)黏液樣變及“鹿角狀”血管[6]，瘤細(xì)胞密集區(qū)排列緊密，CT通常表現(xiàn)為等、稍高密度，同時(shí)病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞稀密相間，稀疏區(qū)膠原纖維可發(fā)生黏液樣變性，CT表現(xiàn)為稍低密度，合并囊變壞死表現(xiàn)為更低密度，少部分腫瘤可伴出血或鈣化表現(xiàn)為高密度。有文獻(xiàn)認(rèn)為，腎SFT鈣化少見，但腎SFT伴鈣化提示惡性幾率增加[7]。本組2個(gè)病灶伴鈣化，病理為惡性，符合文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明鈣化對(duì)診斷惡性腎SFT有意義。李輝等[8]認(rèn)為，惡性SFT常伴出血或較多液化壞死。在本組研究中，確診為惡性腎SFT的4個(gè)病灶，均有較多液化壞死，其中1個(gè)病灶伴出血，這在腎SFT中是較少見的，說(shuō)明出血和較多液化壞死對(duì)惡性腎SFT的診斷有一定價(jià)值。（3）強(qiáng)化特點(diǎn)：腎SFT強(qiáng)化方式與腫瘤組織成分有關(guān)，主要包括腫瘤血管、瘤內(nèi)細(xì)胞密集度、纖維成分的比例以及是否伴黏液變性或壞死囊變。主要表現(xiàn)為不均勻持續(xù)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度輕、中、重度不等。病理上腫瘤細(xì)胞呈稀疏區(qū)與豐富區(qū)交替分布，稀疏區(qū)可見膠原纖維豐富及黏液變性區(qū)，腫瘤細(xì)胞及血管較少，CT表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化；腫瘤細(xì)胞與纖維成分比例相當(dāng)，間質(zhì)富于血管，CT表現(xiàn)為中度強(qiáng)化；腫瘤細(xì)胞豐富區(qū)伴血管樣外皮結(jié)構(gòu)，纖維成分較少，CT呈重度強(qiáng)化。本組3個(gè)病灶增強(qiáng)皮質(zhì)期輕度不均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)期、排泄期進(jìn)一步強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”型，病理上腫瘤細(xì)胞間見薄壁血管，間質(zhì)膠原化或粘液樣變；6個(gè)病灶增強(qiáng)皮質(zhì)期中重度不均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)期、排泄期持續(xù)性強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”型，病理為腫瘤細(xì)胞致密、血管豐富并伴大量膠原纖維。腫瘤內(nèi)常伴囊變、壞死，增強(qiáng)檢查不均勻強(qiáng)化的腫瘤實(shí)質(zhì)與無(wú)強(qiáng)化的囊變、壞死相互疊加形成“地圖樣”改變，本組有6個(gè)病灶表現(xiàn)該特點(diǎn)。本組3個(gè)病灶于腫瘤內(nèi)可見雜亂的血管影，與病理上血管豐富、血管腔擴(kuò)張的特點(diǎn)相符，因此認(rèn)為，腎腫瘤內(nèi)雜亂的血管對(duì)SFT的診斷有一定價(jià)值。另外，在本研究中觀察到，增強(qiáng)檢查后有4個(gè)病灶囊變、壞死分布于腫瘤各處，筆者稱之為“多灶性分布”，不同于其他腎腫瘤囊變、壞死多為中心分布，這對(duì)腫瘤的鑒別可能有一定的意義。

圖1～6 患者腎CT影像及病理檢查典型表現(xiàn)

此外，筆者參考腎上腺增強(qiáng)檢查后相對(duì)洗脫百分比的計(jì)算方法，對(duì)本組9個(gè)病灶增強(qiáng)檢查后各期CT值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，發(fā)現(xiàn)腎SFT相對(duì)洗脫百分比（CT值排泄期-CT值皮質(zhì)期/CT值排泄期×100%）均＜50%，這對(duì)SFT的診斷可能有一定幫助。但本組樣本量偏小，“多灶性分布”及相對(duì)洗脫百分比＜50%這些特征還需今后收集更多病例驗(yàn)證。

3.2 鑒別診斷 與腎臟SFT需要鑒別的疾病有：（1）腎細(xì)胞癌：多發(fā)生于中老年人，多伴有中心壞死，增強(qiáng)檢查呈“快進(jìn)快出”型，可伴有靜脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）腎盂癌：發(fā)生于腎盂，多浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可侵犯輸尿管及腎實(shí)質(zhì)，臨床癥狀多表現(xiàn)為血尿；（3）腎血管平滑肌脂肪瘤：通常含脂質(zhì)，乏脂肪區(qū)強(qiáng)化程度高于腎SFT；（5）嗜酸細(xì)胞腺瘤：多位于腎皮層部，一般無(wú)出血、壞死，增強(qiáng)檢查出現(xiàn)中央星狀瘢痕和輪輻狀強(qiáng)化；（6）腎原始神經(jīng)外胚層腫瘤：往往體積較大，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，伴有液化、壞死，增強(qiáng)檢查呈蜂窩狀、花環(huán)狀及分隔樣強(qiáng)化為主。

腎臟SFT臨床特點(diǎn)隱匿，CT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)。當(dāng)中年人腎臟發(fā)現(xiàn)邊界清楚的腫塊，有包膜結(jié)構(gòu)，病灶見囊變、壞死“多灶性分布”，增強(qiáng)檢查腫瘤內(nèi)見雜亂血管并呈“地圖樣”持續(xù)性不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后相對(duì)洗脫百分比＜50%，應(yīng)考慮到本病的可能。如發(fā)現(xiàn)多個(gè)腫瘤病灶、伴鈣化或腫瘤體積較大伴有出血或較多壞死成分，需警惕惡性的可能。