余曉軍，陳雪松，管 力，王曉鳳，張澤龍

小切口法治療腕管綜合征因其微創(chuàng)、美觀、手腕部功能恢復(fù)時間短、柱狀痛發(fā)生率低，在臨床中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。但同時，其神經(jīng)血管損傷、松解不徹底等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。分析其原因，主要是因為小切口法在腕橫韌帶近端顯露不充分，而又未對正中神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，盲切增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，筆者在小切口內(nèi)的顯露方法方面進(jìn)行了改進(jìn)，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共有腕管綜合征患者42例，女 31例，男 11例；＜30歲 4例，30～50歲 13例，＞50歲25例；左手10例，右手17例，雙手15例；病程＜6個月 12例，7～12個月 10例，1～5年 19例，＞5年 1例(18年)。按照日本濱田分級，Ⅰ級12例，Ⅱ級28例，Ⅲ級2例，Ⅰ級病例均為經(jīng)過正規(guī)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)者。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，臂叢麻醉后，上臂上段扎止血帶，在第三指蹼與掌長肌尺側(cè)連線與Kaplan線交點以近設(shè)計縱形切口，長約1.5 cm。備手術(shù)器械（圖 1A），常規(guī)消毒后，15號小圓刀切開皮膚，血管鉗鈍性分離淺筋膜層及掌腱膜，若存在正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的交通支，靠近切口兩端者予以保留，位于中間部分者，用2%利多卡因封閉后，盡量靠近端銳性切斷。在切口近側(cè)端與腕橫紋之間，以第三指蹼與掌長肌尺側(cè)連線為中心，血管鉗在掌腱膜與腕橫韌帶間鈍性分離一寬約1.0 cm腔隙(圖1B)；小兒腹腔拉鉤從該間隙伸入，保護(hù)腕橫韌帶外部神經(jīng)，屈腕位可直視整個腕橫韌帶近側(cè)端(圖1C)。相同方法，可顯露腕橫韌帶以遠(yuǎn)的正中神經(jīng)。拉鉤拉開切口兩側(cè)緣，顯露腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)段，使用一寬約1.0 cm剝離器伸入腕橫韌帶與正中神經(jīng)之間，由遠(yuǎn)及近、由前向后，在第三指蹼與掌長肌尺側(cè)連線上，用手術(shù)刀以層厚約為0.5 mm逐層切斷腕橫韌帶。當(dāng)靠近剝離器時，需仔細(xì)確認(rèn)無神經(jīng)肌腱組織嵌入剝離器與腕橫韌帶之間。松解腕橫韌帶近段時，拉鉤從上述已分離間隙伸入，剝離器放置位置不變，極度屈腕位下，以長約0.5 cm為單位，由遠(yuǎn)及近分段松解近側(cè)段腕橫韌帶。每段操作完畢后，需仔細(xì)確認(rèn)神經(jīng)肌腱組織未滑到剝離器之上(圖1D)。直視下松解完畢后，剝離器的上下活動度明顯增加，證明松解徹底。松止血帶、止血，生理鹽水沖洗切口，負(fù)壓引流，3-0美容針間斷縫合皮膚層，不縫合皮下層，中立位短臂石膏固定。

2 結(jié)果

所有病例均未出現(xiàn)神經(jīng)血管及肌腱損傷并發(fā)癥，平均手術(shù)時間12 min。術(shù)后次日，手部麻木感明顯減輕者29例，有所改善12例，無明顯變化1例，此例為病程有18年的患者。1年后隨訪，根據(jù)Kelly療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良19例，一般2例。一般的2例均為濱田分級Ⅲ級患者，感覺功能部分恢復(fù)，但運動功能無恢復(fù)；病程為18年患者二期行拇對掌功能重建，另1例再次探查發(fā)現(xiàn)存在正中神經(jīng)返支卡壓。

3 討論

圖1 改良法所需手術(shù)器械及手術(shù)過程

3.1 改良顯露的小切口法優(yōu)點 目前腕管綜合征的手術(shù)治療方法主要有傳統(tǒng)的腕管切開減壓術(shù)、小切口切開松解術(shù)及內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)，各有利弊[4-8]。前者顯露充分，松解徹底，可同時處理繼發(fā)病灶，但切口并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復(fù)時間長及影響美觀；后兩者微創(chuàng)、美觀，柱狀痛發(fā)生率低，恢復(fù)時間短，但神經(jīng)血管損傷及松解不徹底發(fā)生率增加，初次開展內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高。通過對小切口內(nèi)腕橫韌帶顯露的改進(jìn)，可綜合傳統(tǒng)與微創(chuàng)減壓術(shù)的優(yōu)點：（1）松解徹底。臨床經(jīng)驗證明，松解不徹底與顯露不充分相關(guān)，通過腕橫韌帶前側(cè)腔隙的建立，拉鉤的插入，腕橫韌帶完全暴露，全程直視下操作，避免了盲切。由前向后的切入過程中，隨著剝離器上下活動度明顯增加，可以驗證韌帶已完全切斷。（2）不容易傷及神經(jīng)血管。皮膚及淺筋膜層有拉鉤隔離，其內(nèi)的神經(jīng)血管組織得到保護(hù)；腕橫韌帶前側(cè)完全直視，即使存在掌皮支及尺神經(jīng)變異情況，也完全可以避免損傷；腕管內(nèi)由于有剝離器的保護(hù)，且仔細(xì)分清組織類型后逐層切斷腕橫韌帶，不易傷及正中神經(jīng)及屈肌腱，本組采用該法的所有病例均未出現(xiàn)副損傷。（3）保留了傳統(tǒng)小切口法原有的優(yōu)點。該法不增加切口長度，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短。（4）不需要增加特殊的手術(shù)機(jī)械，術(shù)者學(xué)習(xí)周期短，容易掌握，基層醫(yī)院容易開展，較內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)具有明顯優(yōu)勢[9]。

3.2 應(yīng)用技巧 目前手術(shù)治療腕管綜合征追求微創(chuàng)與安全，在該原則指導(dǎo)下，在對小切口法的改進(jìn)及臨床應(yīng)用過程中，獲得如下體會:（1）小切口段淺筋膜層需鈍性分離。研究表明，柱狀痛的發(fā)生可能與切口內(nèi)神經(jīng)瘤形成有關(guān)[10]。在淺筋膜層可能存在正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的交通支，對于＞75 μm的神經(jīng)直接切斷后，增加了形成神經(jīng)瘤的概率[11]。鈍性分離淺筋膜層可增加對切口內(nèi)走行神經(jīng)的保護(hù)，即使必須切斷該分支，也可通過封閉后再切斷的方法減少神經(jīng)瘤的形成，同時也可減少關(guān)閉切口時對神經(jīng)近端的縫合。（2）盡量在第3指蹼與掌長肌腕尺側(cè)連線上分離及切斷腕橫韌帶，因為尺神經(jīng)主干位于鉤骨溝的尺側(cè)，正中神經(jīng)及掌皮支位于掌長肌橈側(cè)，該軸線處于上述重要神經(jīng)之間，通過其輕柔分離及切斷腕橫韌帶，可減小神經(jīng)損傷概率。（3）血管鉗潛行分離的寬度與小兒腹腔拉鉤寬度相仿，約為1.0 cm。該寬度可完全顯露整個腕橫韌帶，屈腕可明顯增加近段操作空間，而拉鉤寬度過大擴(kuò)大了腕橫韌帶表面顯露范圍，增加了對兩側(cè)重要神經(jīng)損傷的可能性，同時在腕橫韌帶切斷后，屈肌腱表面活動空間更大，增加弦弓樣畸形發(fā)生概率。（4）本組中，對于正中神經(jīng)的保護(hù)裝置的選擇，使用了骨科中常用的剝離器，因其各面均平整，運用中有正中神經(jīng)及肌腱滑入其表面的可能。理想的正中神經(jīng)保護(hù)裝置構(gòu)造，要求寬度適中，約1.0 cm，邊緣圓鈍，整體呈凹面朝向腕橫韌帶輕度弧形。對于其上下面，靠近腕橫韌帶面呈凸向后的弧形，靠近正中神經(jīng)面呈凸向前的弧形，該形態(tài)結(jié)構(gòu)可盡量減少組織損傷。下表面的弧形設(shè)計，讓神經(jīng)肌腱不容易滑入保護(hù)器與韌帶間；上表面的弧形設(shè)計，讓腕橫韌帶近端操作時，由內(nèi)及外切斷韌帶成為可能，進(jìn)一步增加了安全性。該器械已設(shè)計完成，正在申請專利中。（5）切斷腕橫韌帶時，采取由遠(yuǎn)及近，保護(hù)器逐漸推進(jìn)；由前往后，逐層切取的方式。遠(yuǎn)側(cè)顯露充分，神經(jīng)血管損傷概率小。保護(hù)器的漸進(jìn)推入，可減小其與韌帶的空間，減少神經(jīng)肌腱滑入兩者之間的概率；逐層切取，可增加腕橫韌帶與周圍組織的分辨度，這樣的細(xì)致操作進(jìn)一步減少了副損傷。（6）需掌握好適應(yīng)癥，主要適用于原發(fā)性病例，對于繼發(fā)性、復(fù)發(fā)性及重度需行對掌功能重建者，仍需選擇傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)式。術(shù)前除需行神經(jīng)電生理檢查，明確病變程度外，還需行腕部X片、MRI或B超等檢查，了解是否存在繼發(fā)因素，選擇正確手術(shù)方式。

綜上所述，改良顯露的小切口法治療腕管綜合征時，可完全直視下顯露腕橫韌帶，并增加了神經(jīng)肌腱的保護(hù)，松解徹底，明顯減少并發(fā)癥，是一種安全有效的方法。同時，該法不需要增添特別昂貴的器械，適合基層醫(yī)院開展。