李建浩，杜飛舟，吳佳玲，楊金鋼，蔣 銳

急性缺血性腦卒中又稱急性缺血性腦梗死，在我國(guó)為常見(jiàn)病和多發(fā)病。缺血時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。因此，急性缺血性腦卒中的快速診斷對(duì)于保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后極其重要[1]。腦微出血（CMBs）是腦小血管出血后形成的含鐵血黃素沉積，提示腦小血管具有出血可能，因此，腦微出血灶的數(shù)目對(duì)預(yù)測(cè)腦出血風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步判斷其位置具有重要價(jià)值[2]。然而，由于腦微出血灶發(fā)病隱匿，且缺乏典型臨床癥狀，采用磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)不易發(fā)現(xiàn)，診斷較為困難。近年來(lái)，磁敏感加權(quán)成像（SWI）技術(shù)逐漸興起，其技術(shù)利用血液中含鐵血黃素引起的磁敏感差異，使微出血灶與周圍組織相差增大，理論上可顯著提高腦微出血灶的檢出率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3-4]，但缺乏足夠的對(duì)照研究。本研究收集了急性缺血性腦卒中并行SWI檢查的患者資料，探討DWI與SWI技術(shù)在急性缺血性腦卒中合并微出血灶診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院2018年4～9月診斷為急性缺血性腦卒中患者37例，其中男30例，女7例；年齡 43～83（68.46±9.98）歲。 患者發(fā)病至就診時(shí)間均在3 d內(nèi)，主要臨床癥狀為頭暈、偏癱等腦卒中表現(xiàn)，并通過(guò)DW-MRI檢查確診（在DWI上可見(jiàn)高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)的新近梗死灶）。所有患者均行顱腦MR檢查。

1.2 檢查方法 采用飛利浦Achieve 3.0 TMR掃描儀，行常規(guī)掃描序列、DWI及SWI序列。DWI參數(shù)：FA 為 90、TR 2193～2967 ms、TE 83～111 ms，層厚6.0 mm，層間距 0.6 mm，F(xiàn)OV 230×230 mm，掃描時(shí)間 52.4 s。 SWI參數(shù)：FA 為 10、TR 為 13～15 ms、TE 為19～21 ms，層厚 1.2 mm，層間距 0 mm，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，掃描時(shí)間52 s。然后將薄層SWI數(shù)據(jù)傳至飛利浦影像工作站，采用最低密度投影技術(shù)建立厚層SWI圖像，層厚20 mm，層間距0 mm。

1.3 評(píng)價(jià)方法 由兩位專業(yè)神經(jīng)影像醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行閱片，依據(jù)參考文獻(xiàn)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，計(jì)算同一患者DWI和SWI序列圖像上診斷為微出血灶的類圓形小結(jié)節(jié)狀低信號(hào)的數(shù)量和大小，并排除異常低信號(hào)（小血管影及鈣化灶）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用Fisher精確概率法；計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦微出血灶檢出率比較 本組37例中，DWI檢查發(fā)現(xiàn)17例有腦微出血灶，檢出率為45.9%；而SWI檢查發(fā)現(xiàn)29例，檢出率為78.4%。SWI檢出率顯著高于 DWI（P＜0.05）。 同時(shí)圖像顯示，SWI較 DWI序列信號(hào)差異更加明顯，邊界更清晰，病灶更易檢出（圖 1）。

2.2 腦微出血灶檢出數(shù)量比較 （1）DWI檢查共檢出腦微出血灶52個(gè)，平均每例檢出1.41個(gè)微出血灶；而SWI檢查共檢出腦微出血灶153個(gè)，平均每例檢出4.14個(gè)微出血灶，SWI檢出腦微出血灶數(shù)量顯著多于 DWI（P＜ 0.05，表 1）。（2）以單個(gè)患者發(fā)現(xiàn)≤10個(gè)微出血灶為低?；颊?，微出血灶＞10個(gè)的患者為高?；颊邽榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)[6]，采用DWI檢查法，37例均為低?；颊撸欢鳶WI檢查法則發(fā)現(xiàn)5例高?；颊?，SWI檢查較DWI檢查更易篩選出高?；颊撸≒＜0.05）。

表1 DWI與SWI 檢出腦微出血灶數(shù)量比較

3 討論

急性缺血性腦卒中發(fā)病率較高，如不能得到及時(shí)診斷和治療，預(yù)后較差，因此，各國(guó)關(guān)于急性缺血性腦卒中的指南均強(qiáng)調(diào)優(yōu)化急診評(píng)估和診斷流程，以確保患者及時(shí)得到救治。而合理應(yīng)用影像學(xué)手段檢查，對(duì)急性缺血性腦卒中緊急診治具有重要價(jià)值。

腦微出血常伴發(fā)于急性缺血性腦卒中，是一種亞臨床損害，病理學(xué)檢查可見(jiàn)血管周圍含鐵血黃素沉積，及吞噬含鐵血黃素的單核細(xì)胞浸潤(rùn)[7]，出血量通常＜5 ml[8]。由于出血量較少，腦微出血常常缺乏臨床表現(xiàn)，發(fā)病隱匿。同時(shí)微出血灶與正常腦組織對(duì)射線吸收情況非常近似，因此，頭顱 CT及常規(guī)MR檢查無(wú)法準(zhǔn)確檢出腦微出血病灶，容易漏診。

DWI技術(shù)是急性缺血性腦卒中的經(jīng)典診斷手段，臨床癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)缺血灶，并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感[6]，但其對(duì)微出血灶的診斷較為困難。主要由于DWI圖像的部分病灶與腔隙性腦梗死灶相似，需結(jié)合T2WI序列判定，以及部分病灶較小、信號(hào)差，難以判定。

圖1 同一患者相同微出血灶在DWI和SWI檢查結(jié)果

SWI近年來(lái)臨床應(yīng)用日益廣泛，SWI序列利用血液中含鐵血黃素等引起磁場(chǎng)中物質(zhì)的磁敏感性差異，使微出血灶與周圍組織產(chǎn)生明顯的相位差異，以顯現(xiàn)微出血性病變[9]。同時(shí)，SWI檢查采用最低密度投影技術(shù)，信號(hào)對(duì)比度增強(qiáng)，信號(hào)差異更加明顯，更容易檢出，其在急性缺血性腦卒中腦微出血灶診斷中的作用正逐漸得到認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，SWI在腦微出血灶檢出率和病灶檢出數(shù)量上均明顯高于DWI，提示SWI檢查方法對(duì)腦微出血灶的診斷敏感性明顯優(yōu)于DWI。另外，在37例中，SWI檢查發(fā)現(xiàn)5例微出血灶數(shù)量＞10個(gè)，為高?；颊?，而DWI檢查未能發(fā)現(xiàn)上述高?；颊撸崾維WI檢查對(duì)于甄別高?；颊吒鼫?zhǔn)確，對(duì)治療決策更有幫助。按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2018版》[6]相關(guān)建議，微出血灶≤10個(gè)，是充分評(píng)估溝通的前提下，考慮靜脈溶栓治療的條件之一，而當(dāng)微出血灶＞10個(gè)，則基本不考慮靜脈溶栓治療。因此，當(dāng)微出血灶＞10個(gè)時(shí)，若患者不能被及時(shí)診斷，則可能導(dǎo)致治療決策錯(cuò)誤，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

上述結(jié)果提示，SWI檢查在急性缺血性卒中患者腦微出血病灶的診斷中較經(jīng)典DWI檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)，建議在急性缺血性腦卒中患者中常規(guī)采用這一序列進(jìn)行掃描。