韓振坤，王婧婧，王曉宏

（1．河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，河南 洛陽(yáng) 471003；2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南洛陽(yáng) 471003）

食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，在全球惡性腫瘤死亡原因中居第5位，我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)，手術(shù)是主要治療手段，但術(shù)后易發(fā)生癌癥轉(zhuǎn)移，尤以縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，故需實(shí)施化療[1]。研究指出，術(shù)后放射治療雖能提高患者局部控制率，進(jìn)一步降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于部分中晚期患者而言，單純的化療效果并不理想，需同步放療[2]。值得注意的是，放療的開(kāi)展可能會(huì)損傷局部區(qū)域正常肺組織，誘發(fā)肺部炎癥，引起放射性肺損傷，對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量，更甚者可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，故放療期間應(yīng)重視放療劑量的選擇[3]。目前，食管癌放療劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)研究也不多見(jiàn)，為找到更為安全可行的食管癌放療方案，本研究對(duì)我院近兩年收治的100例中老年食管癌患者術(shù)后同步開(kāi)展不同劑量放療與紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療方案（TP）化療，旨在分析不同劑量放療同步TP化療治療中老年食管癌的有效性與安全性，為未來(lái)食管癌臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后，選擇2013年1月—2015年5月我院收治的中老年食管癌患者100例為研究對(duì)象，男65例，女35例；年齡40～85歲，平均年齡（60.51±5.21）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，各50例。對(duì)照組男34例，女16例；年齡41～84歲，平均年齡（60.14±5.17）歲；TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期24例。治療組男31例，女19例；年齡40～85歲，平均年齡（60.74±5.24）歲；TNM分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期22例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)胃鏡活檢或術(shù)后病理活檢確診為食管鱗癌；②均為胸中段食管癌；③1997年UICC食管癌國(guó)際TNM分期Ⅱ～Ⅲ期[4]；④患者卡氏評(píng)分≥70分；⑤心肺功能基本正常；⑥各項(xiàng)常規(guī)檢查基本正常；⑦無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑧患者家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②伴穿孔、消化道出血、梗阻等化療放療禁忌者；③治療配合度不佳者，或伴認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.3 治療方法

全部患者均接受放療同步TP化療，對(duì)照組為小劑量放療，治療組為高劑量放療。放療與化療同步進(jìn)行。

1.3.1 放療 患者取仰臥位，用熱塑料固定，使用螺旋CT模擬定位腫瘤部位，層厚0.5 cm，掃描范圍自下頜骨下緣至肝下緣，掃描強(qiáng)度由弱變強(qiáng)，將掃描圖像輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)，由醫(yī)師勾畫(huà)顯示的靶區(qū)及危及器官圖像。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：在臨床靶區(qū)（CTV）外放0.3～0.5 cm。對(duì)照組計(jì)劃靶區(qū)放療劑量為50.4 Gy，治療組為60 Gy。

1.3.2 TP化療 連續(xù)給予患者紫杉醇與順鉑滴注4個(gè)周期，21 d為1個(gè)周期。第1 d，給予135～175 mg/m2紫杉醇注射液（四川寶鑒堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20046119，規(guī)格：5 mL︰30 mg）靜脈滴注；第1～5 d給予注射用順鉑（德州德藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023236，規(guī)格：20 mg/支），劑量為20 mg/m2。

1.4 近期療效評(píng)價(jià)

參照《實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-RECIST》[5]制定近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)，具體為①完全緩解：局部腫瘤消失，持續(xù)至少4周；②部分緩解：腫瘤最長(zhǎng)徑較治療前縮小至少30%，且至少持續(xù)4周；③穩(wěn)定：腫瘤最長(zhǎng)徑較治療前縮小不及30%，或增加不及20%；④進(jìn)展：病灶較治療前增加至少20%，或有新的病灶出現(xiàn)。

控制=完全緩解+部分緩解。

1.5 觀察指標(biāo)

①放射性肺損傷[6]：0級(jí)：肺部無(wú)任何變化；1級(jí)：出現(xiàn)輕微咳嗽或勞累后出現(xiàn)呼吸困難；2級(jí)：連續(xù)咳嗽，稍微用力后可出現(xiàn)呼吸困難，靜息后緩解；3級(jí)：嚴(yán)重咳嗽，使用麻藥后仍無(wú)法緩解，靜息后出現(xiàn)氣短，需間斷吸氧或使用激素，可判定為急性肺損傷；4級(jí)：嚴(yán)重呼吸困難與氣促，需輔助通氣或持續(xù)吸氧；5級(jí)：死亡。②隨訪：治療結(jié)束后隨訪2年，記錄并比較兩組隨訪結(jié)束時(shí)局部控制率及總生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療組疾病控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較

2.2 放射性肺損傷

兩組治療期間放射性肺損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組放射性肺損傷發(fā)生率比較

2.3 隨訪結(jié)果

治療組隨訪2年后疾病控制率、生存率、局部控制率分別為24.00%（12/50）、38.00%（19/50）、44.00%（22/50），均高于對(duì)照組的 8.00%（4/50）、10.00%（5/50）、24.00%（12/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，10.746，4.456，P均＜ 0.05）。

3 討論

食管癌是一種患病率與死亡率均較高的惡性腫瘤疾病，每年死亡患者約15萬(wàn)人，約占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的25%。目前，手術(shù)是中老年食管癌的主要治療方法，但因食管癌附近機(jī)體器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大、術(shù)中清除腫瘤難度高，故術(shù)后仍需聯(lián)合開(kāi)展化療與放療。

化療與放療的開(kāi)展能在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期，增強(qiáng)手術(shù)治療效果，但因食管癌患者多為中老年人群，在給予放療與化療期間易發(fā)生各類毒副反應(yīng)，以放射性肺損傷較常見(jiàn)且嚴(yán)重，為減輕甚至避免放療期間放射性肺損傷的發(fā)生，有研究提出可通過(guò)減少放療劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)[7]。但放療劑量的減少是否會(huì)對(duì)放療效果產(chǎn)生影響尚存在較大爭(zhēng)議。美國(guó)NCCN食管癌治療指南中推薦的放療劑量為50.4 Gy/28 f/5.5 W，但至今國(guó)內(nèi)外對(duì)于同期放療的劑量仍無(wú)相關(guān)指南，在我國(guó)實(shí)際應(yīng)用中無(wú)論是低劑量還是足量化療同步放療的劑量多超過(guò)56 Gy，相對(duì)于國(guó)外普遍偏高。張伶等為44例晚期食管癌患者分別采取不同劑量的放療方案同步化療治療，結(jié)果顯示高劑量組總生存率及局部控制率均高于低劑量組，且未見(jiàn)放射性損傷情況增加[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組（高劑量）近期控制率高于對(duì)照組（低劑量），隨訪結(jié)束時(shí)總控制率、總生存率、局部控制率均高于對(duì)照組，與上述結(jié)果基本一致。提示高劑量放療聯(lián)合TP治療中老年食管癌效果較低劑量好。但值得注意的是，放療期間被照射野覆蓋的肺組織可能會(huì)發(fā)生放射性肺損傷，影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，放療期間兩組放射性肺損傷發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，提示合理適當(dāng)?shù)奶岣叻派鋭┝坎⒉粫?huì)增加患者放射性肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。但本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，故所得結(jié)果可能存在一定偏倚與誤差，高劑量放療同步TP用于中老年食管癌治療的價(jià)值還應(yīng)在未來(lái)展開(kāi)多中心、前瞻性、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以證實(shí)。

綜上所述，高劑量放療同步TP方案治療中老年食管癌，可在不增加放射性肺損傷的情況下，提高患者近期療效與生存率，安全可靠，值得臨床借鑒。