馬 麗,薛顏軍,劉曉秋,楊俊玲,高 蓉,劉 晶

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130041)

肉芽腫性血管炎，既往稱為韋格納肉芽腫(Wegeners granulomatosis,WG),是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬于自身免疫性疾病。該疾病累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭，是臨床工作中的診治難點。PET/CT 的原理是由PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，CT提供病灶的準(zhǔn)確定位，可以同時反映病灶的病理生理變化和形態(tài)結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)了功能圖像與解剖圖像信息的互補(bǔ)，為腫瘤的早期定性診斷及全身轉(zhuǎn)移的情況判定提供了有力的幫助。而且隨著PET/CT應(yīng)用的增加，發(fā)現(xiàn)一些良性疾病也可以表現(xiàn)為高代謝。PET/CT對于GPA的診斷評價僅見于一些散在病例報告，易造成誤診和漏診。

1 臨床資料

患者，男，66歲。因咳嗽、咳痰29天，伴間斷發(fā)熱17天入院。29天前因咳嗽、咳痰就診，行胸部CT檢查示雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影，左肺下葉支氣管壁厚，管腔狹窄欠通暢，局部呈團(tuán)塊狀軟組織密度影，遠(yuǎn)端肺組織見斑片狀高密度影及少許小結(jié)節(jié)影，左肺尖見片狀高密度影，內(nèi)見多個空泡影，邊緣毛糙，可見毛刺，左側(cè)葉間胸膜及右側(cè)胸膜見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影(圖1)。經(jīng)抗感染治療無效，行PET/CT示：①雙肺上葉、右肺下葉多發(fā)高代謝結(jié)節(jié)(SUV最大值11.2)，考慮惡性可能性大(多中心肺癌或肺轉(zhuǎn)移癌？)，請結(jié)合病理學(xué)檢查。②左肺下葉支氣管開口高代謝灶，考慮中心型肺癌可能性大，建議結(jié)合支氣管檢查；左肺下葉阻塞性肺炎及阻塞性肺不張，其內(nèi)高代謝結(jié)節(jié)，亦考慮惡性，左肺門、縱隔高代謝淋巴結(jié)，待除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。高度懷疑肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移(圖2)。為明確病理類型，行纖維支氣管鏡檢查，結(jié)果示(左肺下葉開口及上下葉間嵴)支氣管粘膜上皮下大量急慢性炎細(xì)胞，組織細(xì)胞浸潤；血管增生，并見多核巨細(xì)胞及急性炎性滲出壞死，未見確切腫瘤性病變(圖3)。因為病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，而有多核巨細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，故將我們的思路引入的肉芽腫性疾病。再次回顧病史，患者有間斷鼻塞，流涕癥狀，行鼻竇CT示：右側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇粘膜增厚，左側(cè)下鼻甲軟組織及骨質(zhì)改變(圖4)；同時發(fā)現(xiàn)患者尿中紅細(xì)胞增高，腎功能進(jìn)行性下降，故行血管炎相關(guān)抗體檢測及腎穿刺活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ANCA-PR3>200RU/ml，胞漿型-ANCA陽性(圖5)，腎穿刺活檢光電鏡下見腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)節(jié)段輕度增生，伴節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管攀腔塌陷，可見纖維滲出，基底膜節(jié)段皺縮，未見明確電子致密物沉積，上皮足突大部分融合。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性、溶酶體增多，部分官腔內(nèi)可見蛋白管型及絨毛膜脫落。腎間質(zhì)水腫，淋巴單核細(xì)胞浸潤伴膠原纖維增生(圖6A)，結(jié)合光鏡結(jié)果(圖6B)提示局灶壞死性腎小球腎炎。故綜合考慮診斷為肉芽腫性血管炎。遂給予激素沖擊、血漿置換、免疫球蛋白及免疫抑制劑等治療后，患者癥狀明顯緩解。復(fù)查胸部CT (圖7)較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)激素及免疫抑制劑治療。

2 討論

典型的肉芽腫性血管炎有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。但臨床中，很多病例以肺部改變?yōu)槭装l(fā)或突出，而使上呼吸道和腎臟改變被忽略。GPA可在肺部表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)影，浸潤影或伴有空洞形成。由于其診斷的困難，很多時候，18F-FDG PET/CT被應(yīng)用于判斷肺部病灶的性質(zhì)。18F-FDG 濃聚在高糖酵解的器官組織，從而可以發(fā)現(xiàn)異常代謝的部位，常規(guī)作為鑒別良惡性病變的有效方法。患者行PET/CT檢查后，發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)的高代謝結(jié)節(jié)，SUV值最大值可達(dá)11.2，故高度懷疑肺癌。將我局灶壞死性腎小球腎炎們的思路局限在肺癌上，從而忽視了鼻部及腎臟情況，未能及早行血管炎相關(guān)抗體及鼻部和腎臟相關(guān)檢查。

圖1 胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀影改變

圖2 PET/CT：雙肺多發(fā)高代謝結(jié)節(jié)，左肺下葉支氣管開口高代謝灶及阻塞性肺炎、阻塞性肺不張

圖3 肺部病理(HE染色200X)：大量急慢性炎細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及急性炎性滲出壞死

圖4 鼻竇CT示：右側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇粘膜增厚

圖5 血清ANCA檢測結(jié)果：血清間接免疫熒光胞漿型-ANCA陽性

A 電鏡下(400X)毛細(xì)血管攀腔塌陷，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性、溶酶體增多；B.光鏡下(5000X)所見符合ANCA 相關(guān)性血管炎所致

圖6 腎穿刺活檢病理結(jié)果

圖7 胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)及斑片狀影較圖1明顯較少

但我們知道，除了腫瘤細(xì)胞外，活躍的炎性細(xì)胞也可以攝取18F-FDG。充足的證據(jù)表明PET/CT在發(fā)熱疾病的診斷中日益得到重視[1]。PET/CT 對系統(tǒng)性血管炎中 GCA 、PMR、TA 等大血管炎的診斷具有較高敏感新和特異性，特別是在疾病的早期和活動期，而對于中小血管受累的系統(tǒng)性血管炎的診斷意義尚不能明確[2]。Evan C.Frary[3]等人觀察了19例ANCA相關(guān)性血管炎患者的26個PET/CT結(jié)果與臨床最終診斷對比，發(fā)現(xiàn)PET/CT有較高的陰性預(yù)測值，對于ANCA相關(guān)性血管炎患者排除癌癥或感染是一個有效的手段。Michael Soussan[4]等人在PET/CT和ANCA相關(guān)性血管炎的病例報道及文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)，GPA患者比MPA/EGPA患者在PET/CT上有更多的陽性位點，PET/CT準(zhǔn)確的定位了GPA患者在實質(zhì)性器官上的損傷。在 Gykiere P等人[5-8]報道的病例中，均發(fā)現(xiàn)GPA患者肺部高代謝結(jié)節(jié)的組織學(xué)變化為炎癥肉芽腫(包括多核巨細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和浸潤的淋巴細(xì)胞，周圍為漿細(xì)胞和組織細(xì)胞圍繞)。這些結(jié)節(jié)為18F-FDG濃聚的原理可能是，中性粒細(xì)胞[9]和巨噬細(xì)胞[10]及淋巴細(xì)胞[11]均能夠攝取F-FDG。在中性粒細(xì)胞中脫氧葡萄糖攝取是啟動的標(biāo)志[9]，在活化的炎癥細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白增加從而提升了糖酵解的能力。 當(dāng)然具體的機(jī)制尚需進(jìn)一步深入的研究。

除了肺部結(jié)節(jié)，GPA患者身體其他部位例如鼻竇[6-8],咽旁間隙[6],氣道[6],縱隔和肺門淋巴結(jié)[6，8],大動脈[8]等也可在PET/CT上有高代謝顯示。由此可見，如果不考慮經(jīng)濟(jì)因素，PET/CT對于判斷已經(jīng)確診的GPA患者的受累及部位及治療過程中評估療效具有一定價值。但也有病例報告了PET/CT并不能有效顯示GPA中腎臟損傷[7],Ozmen O等人的研究發(fā)現(xiàn)部分10個GPA患者中僅有3個的腎臟在PET/CT上也有所改變[6]。本病例中患者雖然最后腎臟穿刺病理提示局灶壞死性腎小球腎炎，但在發(fā)病早期尿中紅細(xì)胞不明顯，可能當(dāng)時腎臟損傷尚未達(dá)到可以在PET/CT顯像的嚴(yán)重程度。

綜上，通過本病例及相關(guān)文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)，肉芽腫性血管炎應(yīng)常規(guī)作為肺部疾病的PET-CT檢查示高代謝病灶的鑒別診斷中[12]。我們應(yīng)該綜合分析臨床資料尤其是病理結(jié)果來完善診斷。