劉秀敏，趙 鵬，武 婧，李 兵

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科；2.麻醉科；3.腎病內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

血栓性微血管病變(TMA)包括血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、非典型溶血性尿毒癥綜合征(aHUS)和產(chǎn)毒大腸桿菌溶血性尿毒癥綜合征(STEC-HUS)等[1]，是一類罕見的、臨床可表現(xiàn)出多種癥狀、可迅速致命的各種微血管病變[2]，可能導(dǎo)致腎臟、大腦、胃腸道和心臟的嚴(yán)重功能障礙[3]。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，行血液透析的TMA相關(guān)腎臟損害臨床病理研究更少。本研究通過(guò)對(duì)我科行血液透析的TMA相關(guān)腎臟損害患者臨床及病理進(jìn)行回顧性研究，并與同期非血液透析患者進(jìn)行對(duì)比，旨在更深入了解TMA的臨床病理特點(diǎn)，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料自1997年1月-2018年12月22年間，在我院住院行腎穿刺活檢病理登記注冊(cè)且資料完整的患者7498例，病理描述為TMA患者205例，將205例患者分為兩組：血液透析組和非血液透析組。血液透析組患者50例，其中，男，26例，女，24例，男∶女=1.08∶1，年齡區(qū)間(19-76)歲，平均年齡(40.22±16.13)歲；非血液透析組患者155例，其中，男，63例，女92例，男∶女=0.68∶1，年齡區(qū)間(13-78)歲，平均年齡(39.29±15.73)歲。

1.2 方法查閱兩組患者的臨床及病理資料，并登記患者的性別、年齡、臨床資料、病理資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)指標(biāo)、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。

1.4 腎活檢病理檢查腎穿刺組織常規(guī)做IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等免疫熒光檢查，光鏡常規(guī)做HE、PAS、PASM-Masson和Masson等檢查及電鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布時(shí)，集中趨勢(shì)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)n(%)表示，當(dāng)T(最小理論頻數(shù)，下同)≥5且總樣本量n≥40 時(shí)，直接用Pearson 卡方檢驗(yàn)；當(dāng)1≤T<5但n≥40 時(shí)，需要用連續(xù)性校正公式做卡方檢驗(yàn)；當(dāng)T<1或n< 40,或做卡方檢驗(yàn)后所得的P值接近檢驗(yàn)水準(zhǔn)α?xí)r，用Fisher檢驗(yàn)。P< 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較

2.2 兩組患者的病理類型分布205例患者中，狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病變(LN-TMA)和惡性高血壓腎損害伴血栓性微血管病變(MHT-TMA)行血液透析患者較多，分別為18例(36.00%)和21例(42.00%)，詳見表2。

表2 兩組患者的病理類型分布(n，%)

注：LN-TMA為狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病變，MHT-TMA為惡性高血壓腎損害伴血栓性微血管病變，IgAN-TMA為IgA腎病伴血栓性微血管病變，MPGN-TMA膜增生性腎小球腎炎伴血栓性微血管病變，MN-TMA為膜性腎病伴血栓性微血管病變，MsPGN-TMA為系膜增生性腎小球腎炎伴血栓性微血管病變，F(xiàn)SGS-TMA為局灶節(jié)段性腎小球硬化伴血栓性微血管病變，SGN-TMA為硬化性腎炎伴血栓性微血管病變，TMA為單純血栓性微血管病變。

2.3 兩組患者的腎穿刺活檢病理特點(diǎn)比較行血液透析的LN-TMA 和MHT-TMA患者較多，其它病理類型行血液透析患者較少。這里只對(duì)LN-TMA 和MHT-TMA的血液透析患者與非血液透析患者的病理特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，詳見表3。

表3 兩種病理類型的腎穿刺活檢病理特點(diǎn)(n，%)

3 討論

TMA臨床表現(xiàn)多樣，既有遺傳的，也有后天獲得的。發(fā)病可以是突然的，也可以是漸進(jìn)的。但臨床特點(diǎn)包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少和器官損傷等[5]。Sciascia S等報(bào)道[6]，6例SLE患者的腎活檢中，有5例描述為TMA的發(fā)生，3例活檢證實(shí)為L(zhǎng)N，2例為與SLE相關(guān)的抗磷脂綜合征。Tomov S等[7]報(bào)告一例19歲有SLE病史白人女性，腎功能正常的患者，在使用造血?jiǎng)┲委熝“鍦p少癥后出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎衰竭，經(jīng)皮腎穿刺活檢診斷為L(zhǎng)N-TMA，經(jīng)血液透析治療痊愈；Abdalla H等研究[8]顯示，發(fā)現(xiàn)惡性高血壓發(fā)展為血栓性微血管病變的患者與那些沒有發(fā)生高血壓的人相比，他們的收縮壓和舒張壓更高，同時(shí)醛固酮水平也較高，與乳酸脫氫酶升高有關(guān)。

本研究顯示，血液透析組患者的收縮壓、舒張壓、乳酸脫氫酶、血肌酐、尿素氮明顯高于非血液透析組患者(P<0.001，=0.001，=0.004，<0.001，<0.001)；血液透析組患者的血紅蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量明顯低于非血液透析組患者(P<0.001，=0.042)；血液透析組患者的急性腎損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高血壓、血小板降低、乳酸脫氫酶升高、腎功能不全、貧血的發(fā)生率明顯高于非血液透析組患者(P<0.001，=0.002，<0.001，=0.021，=0.011，<0.001，=0.001)；血液透析組患者的血尿的發(fā)生率明顯低于非血液透析組患者(P=0.028)，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與報(bào)道[4]基本一致。

LN-TMA和MHT-TMA行血液透析患者較多，LN-TMA占36.00%，低于有關(guān)報(bào)道[9,10]，MHT-TMA占42.00%，這也低于文獻(xiàn)報(bào)道[11]。行血液透析患者的SGN-TMA和單純TMA各占8.00%,IgAN-TMA占4.00%,MPGN-TMA占2.00%，這與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的基本一致。

LN-TMA行血液透析患者的基底膜病變、“洋蔥皮”樣改變、內(nèi)膜粘液樣水腫、小動(dòng)脈壁增厚、腎小管急性損傷發(fā)生率明顯高于LN-TMA非血液透析患者(P<0.001，=0.026，=0.007，=0.034，<0.001)；LN-TMA行血液透析患者的襻腔內(nèi)微血栓發(fā)生率明顯低于LN-TMA非血液透析患者(P=0.043)。MHT-TMA行血液透析患者的內(nèi)皮細(xì)胞增生、內(nèi)膜粘液樣水腫、腎小管急性損傷發(fā)生率明顯高于MHT-TMA非血液透析患者(P=0.02，=0.001，=0.024)。其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與相關(guān)報(bào)道[12]基本一致。

綜上所述，TMA患者臨床表現(xiàn)多樣，LN-TMA和MHT-TMA行血液透析患者較多。本研究的樣本量較少，以后還需前瞻性、大樣本量、多中心的研究。