惠康祥，孫利軍

(1．信陽(yáng)市中心醫(yī)院 麻醉科，河南 信陽(yáng)464000；2．河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州450003)

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在老年患者中較為常見(jiàn)，目前國(guó)人每年近20萬(wàn)人接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[1]。由于老年患者機(jī)體功能衰退，合并基礎(chǔ)疾病較多，接受手術(shù)后恢復(fù)較慢，手術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此選取合適的手術(shù)麻醉方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的輕比重麻醉方法一直是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)常用方法，但是由于麻醉操作時(shí)患者需要采取膝胸臥位，因此由于疼痛常無(wú)法有效配合，近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展通過(guò)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂筋膜阻滯麻醉在臨床廣泛應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果好[2]。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；(3)無(wú)凝血功能異常、感染、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛藥物；(2)有認(rèn)知功能障礙等精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組(n=54)和對(duì)照組(n=56)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

對(duì)照組行輕比重單側(cè)腰麻，患者側(cè)臥位，在L3-4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注入輕比重布比卡因2.0-2.5 ml，麻醉平面控制在T10以下。觀察組在超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉，超聲儀器選擇西門(mén)子公司生產(chǎn)P300型號(hào)，采用利多卡因局麻，使用超聲探頭放置在腹股溝韌帶，掃描患者股動(dòng)脈，辨認(rèn)髂筋膜、股神經(jīng)以及髂腰肌等組織后，選擇神經(jīng)阻滯穿刺針呈30°角刺入皮膚，超聲觀察到達(dá)髂筋膜腔隙后注入0.25%羅哌卡因2-5 ml，確認(rèn)穿刺成功后注入0.25%羅哌卡因30 ml，20 min后開(kāi)展單側(cè)腰椎麻醉，同對(duì)照組。兩組手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降給予多巴胺支持，出現(xiàn)心率減慢給予阿托品支持。

1.3 檢查方法

記錄兩組患者股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)定患者疼痛變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較

觀察組股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組股神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后VAS評(píng)分均有所降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后6 h、12 h和24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組惡性嘔吐4例、嗜睡3例、肢體麻木6例，不良反應(yīng)率為24.07%，對(duì)照組惡心嘔吐6例，嗜睡2例，肢體麻木11例，不良反應(yīng)率為33.93%，兩組不良反應(yīng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.294，P>0.05)。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

F組間×組間=13.291，F(xiàn)組間=6.382，F(xiàn)時(shí)間=4.222(P<0.05，P<0.05，P<0.05)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者疼痛較為普遍，也是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要原因，部分老年患者由于懼怕手術(shù)或者疼痛等因素造成心理上波動(dòng)，嚴(yán)重的出現(xiàn)拒絕手術(shù)，情緒上表現(xiàn)為焦慮、恐慌，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。老年人群由于機(jī)體臟器功能衰退，敏感性差，因此對(duì)于麻醉方式的選擇至關(guān)重要，傳統(tǒng)的靜脈麻醉鎮(zhèn)痛雖然操作簡(jiǎn)單，但是應(yīng)用劑量小鎮(zhèn)痛效果不顯著，應(yīng)用劑量增加會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，而且髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者需要應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，因此可能導(dǎo)致硬膜外血腫出現(xiàn)，這對(duì)于臨床選擇麻醉方式考慮因素較多[4]。近年來(lái)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉的方法在手術(shù)中廣泛應(yīng)用，可以發(fā)揮區(qū)域性鎮(zhèn)痛作用，不會(huì)影響抗凝藥物的應(yīng)用，因此在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用前景廣泛[5]。

我院采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，外周神經(jīng)阻滯麻醉方法將局麻藥物注射至神經(jīng)干，暫短阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)區(qū)域性麻醉作用，阻滯作用僅限于局部，因此可以保證患者穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)減少了手術(shù)出血，提升局部組織氧供應(yīng)，對(duì)患者腹腔和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)不會(huì)產(chǎn)生阻滯效果，因此減少了術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥出現(xiàn)，因此在老年人群合并基礎(chǔ)疾病較多的患者中應(yīng)用更為安全[6,7]。我院選擇髂筋膜間隙阻滯麻醉，髂筋膜間隙前方為髂筋膜，后方為髂腰肌，局麻藥物注射在髂筋膜和底層髂肌間的平面，不會(huì)直接作用在股神經(jīng)，減少了損傷股神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)性，這對(duì)于下肢手術(shù)開(kāi)展鎮(zhèn)痛提供了便利[8]。近年來(lái)超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得髂筋膜間隙阻滯麻醉帶來(lái)了轉(zhuǎn)變，通過(guò)超聲能夠?qū)ι窠?jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，提升了阻滯成功率，患者舒適程度提升，而且超聲引導(dǎo)可以減少并發(fā)癥發(fā)生，減少藥物使用量[9]。超聲圖像上重點(diǎn)尋找髂筋膜和闊筋膜，兩條清晰平行的高回聲組織，髂筋膜則覆蓋在髂肌上高回聲線，之間的間隙即進(jìn)行麻醉阻滯區(qū)域，對(duì)于辨認(rèn)困難的患者可以將股動(dòng)脈作為參考，尋找到股動(dòng)脈探頭向外側(cè)移動(dòng)，在股動(dòng)脈和股神經(jīng)側(cè)面低回聲可以判斷為髂腰肌。超聲引導(dǎo)能夠降低膀胱區(qū)域與其他結(jié)構(gòu)損傷幾率，特別是腹壁下動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈以及精索等結(jié)構(gòu)[10,11]。

本研究顯示，觀察組股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以縮短麻醉組織起效時(shí)間。觀察組術(shù)后6 h、12 h和24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度。兩組手術(shù)過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)差異，說(shuō)明兩種麻醉方法應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中效果安全。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于為老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)尋找了更為可靠的麻醉方式，提升了老年患者手術(shù)過(guò)程中安全性，但是 本研究中未對(duì)不同濃度及其他局麻藥等進(jìn)行研究，且納入患者數(shù)量有限，也未能觀察髂筋膜腔隙內(nèi)藥物擴(kuò)散的范圍，還有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本量深入論證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有較好的效果，值得臨床使用。