李 英，劉志剛，田文泰，楊 帆，胡時(shí)源，徐永麗，潘黎明

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院 手足外科，吉林 長春130021)

四肢創(chuàng)傷患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，可達(dá)0.7%-8.5%[1]，且常引發(fā)多種并發(fā)癥，使患者切口的愈合及功能的恢復(fù)受到很大影響，甚至可能導(dǎo)致截肢或生命危險(xiǎn)。雖然現(xiàn)在清創(chuàng)、顯微修復(fù)等技術(shù)在不斷提高，感染率較之前呈下降趨勢，但慢性、關(guān)節(jié)內(nèi)及頑固性感染仍是外科醫(yī)生非常棘手的問題。病原菌的分離和培養(yǎng)存在一定的時(shí)效性和特異性，而治療前期無法及時(shí)獲得結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性、合理使用抗生素在治療的前期顯得尤為重要[2]。本文通過對我院手外科收治的241例四肢創(chuàng)傷傷口感染患者臨床資料進(jìn)行分析，掌握致病菌的分布及對抗生素敏感情況，為臨床醫(yī)生合理用藥提供可靠依據(jù)。同時(shí)，了解并分析致傷原因，選擇合理的外科治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年6月-2018年7月間收治的四肢創(chuàng)傷術(shù)后感染患者241例，男性182例，女性59例;年齡3-78歲，平均年齡44.46歲；機(jī)器絞傷102例，占42.32%，以收割機(jī)為主，其次是玉米剝皮機(jī)和壓面機(jī)，車禍傷45例。患者均依據(jù)病情開展了清創(chuàng)、VSD安置、擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，臨床征象提示存在感染情況。

1.2 方法

術(shù)中徹底清創(chuàng)，軟組織暴露面積較大者，運(yùn)用VSD。在治療過程中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口出現(xiàn)了感染的情況，予以及時(shí)沖洗、換藥、進(jìn)行細(xì)菌養(yǎng)培和藥敏試驗(yàn)，實(shí)時(shí)觀察感染情況，給予留置引流條，保證引流的暢通，避免急性炎癥反應(yīng)，同時(shí)，應(yīng)盡量避免為厭氧菌提高生存空間。沖洗、換藥無法控制感染創(chuàng)面者，及時(shí)對病灶部位徹底擴(kuò)創(chuàng)，切除壞死組織及炎性肉芽，生理鹽水及抗菌液體徹底沖洗。軟組織缺損者，選擇合適的皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后每天更換患處的紗布，避免因滲液較多，為細(xì)菌提供一個(gè)良好生存環(huán)境。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性者，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療，在細(xì)菌培養(yǎng)顯示為陰性后，再持續(xù)用藥3 d。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況

在患者出院后，開展隨訪工作， 所有患者切口愈合情況較好，無復(fù)發(fā)情況發(fā)生。

2.2 病原菌分布

經(jīng)過細(xì)菌及真菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)出陽性患者165例，陽性率68.46%，其中機(jī)器絞傷81例，陽性率79.41%，車禍碾壓撕脫傷24例，陽性率53.33%。165例患者中培養(yǎng)出菌株共67種288株，前10位細(xì)菌共172株，占59.72%。具體菌種、比例見表1。其中陰溝腸桿菌復(fù)合菌菌的占比最高。需氧兼性厭氧革蘭陰性桿菌120株，占比41.67 %，需氧兼性厭氧革蘭陰性桿菌前幾位為陰溝腸桿菌復(fù)合菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、粘質(zhì)沙雷菌。革蘭陽性桿菌16株，占比5.56%，革蘭陽性桿菌以枯草芽孢桿菌數(shù)量最多。需氧兼性厭氧革蘭陽性球菌83株，占比28.82%，需氧兼性厭氧革蘭陽性球菌前幾位為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌。真菌和厭氧菌感染分別為3和1株，占比1.04 %和0.34%。

表1 前10位病原菌菌種分布

2.3 主要病原菌的藥敏情況

2.3.1金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株分別占26.32%、72.73%。未檢測出對萬古霉素、利奈唑胺的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；未檢測出耐苯唑西林的表皮葡萄球菌；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌敏感率大于90%的抗生素為復(fù)方新諾明；耐甲氧西林表皮葡萄球菌敏感率大于80%的抗生素為替加環(huán)素。具體藥敏情況，見表2。

2.3.2陰溝腸桿菌復(fù)合菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 陰溝腸桿菌復(fù)合菌敏感率大于80%的為頭孢吡肟、左氧沙星、哌拉西林/他唑巴坦。未檢測出耐阿卡米星的陰溝腸桿菌復(fù)合菌和產(chǎn)酸克雷伯菌。未檢出耐亞胺培南、美羅培南的陰溝腸桿菌復(fù)合菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌。具體藥敏情況，見表3。

表2 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

表3 陰溝腸桿菌復(fù)合菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

四肢創(chuàng)傷多為開放傷，多為污染創(chuàng)口，易發(fā)生感染，特別是重傷患者及傷口較差的患者，有較高的易感性[3]。241例患者細(xì)菌分布資料顯示，患者感染傷口共分離出67種288株，前十位細(xì)菌占59.72%，細(xì)菌種類雖然多,但前十位菌超過了半數(shù)，是一個(gè)非常大的數(shù)據(jù)量，為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療提供了可靠的依據(jù)。我院收治的241例創(chuàng)傷術(shù)后感染患者，致病原因主要是農(nóng)用機(jī)器絞傷，其次為車禍碾壓傷伴皮膚脫套，而農(nóng)用機(jī)器絞傷患者術(shù)后感染的陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了平均陽性率。同時(shí)農(nóng)用機(jī)器絞傷患者發(fā)病時(shí)間主要集中于每年10-12月，我院收治的其他外傷患者數(shù)量明顯遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)用機(jī)器絞傷數(shù)倍，但在241例創(chuàng)傷術(shù)后感染患者中，農(nóng)用機(jī)機(jī)器絞傷患者占了42.32%，這足以說明農(nóng)用機(jī)器絞傷后，感染風(fēng)險(xiǎn)較大部分致傷原因高，這也是手足外科醫(yī)生面臨的一個(gè)重大難題。李強(qiáng)等人提出，對于農(nóng)用機(jī)器絞傷，由于其廣泛接觸土壤、農(nóng)作物污染物，且組織大量挫滅的特點(diǎn)，極易發(fā)生嚴(yán)重的感染。對于該類創(chuàng)傷，早期應(yīng)用針對粘質(zhì)沙雷菌，陰溝腸桿菌以及鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭染色陰性細(xì)菌的喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)進(jìn)行針對性治療[4]。我院收治的農(nóng)用機(jī)器絞傷患者81例，分析其細(xì)菌分布情況及藥敏結(jié)果，與上述結(jié)論一致。

厭氧菌感染常與特殊的感染途徑有關(guān)，比如動(dòng)物或人咬傷、接觸糞便的農(nóng)具扎傷、爆炸傷等。國外研究資料顯示，傷口標(biāo)本分離的所有細(xì)菌中，厭氧菌數(shù)量占38%-48%[5]，而我院241例四肢創(chuàng)傷術(shù)后感染患者中，厭氧菌僅占0.34%，除術(shù)中及術(shù)后護(hù)理關(guān)注厭氧菌感染問題外，可能與標(biāo)本的采取、保存、運(yùn)輸不當(dāng)有關(guān)。

革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌為主，MRSA 具多重耐藥特征，是院內(nèi)感染的重要病原菌[6，7]。我國2007年至2008年數(shù)據(jù)顯示：MRSA檢出率為73．6%、MRSE為79.5%；2009年至2010年MRSA為51．6%、MRSE為87．0%。我院收治的241例感染患者中，MRSA檢出率為26.32%，MRSE為72.73%%，低于衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)綜合標(biāo)本的水平。臨床上一般首選一代頭孢，這一結(jié)果說明頭孢唑林等一代頭孢對大部分金黃色葡萄球菌仍具有一定敏感性，且血藥濃度高、不良反應(yīng)少。在MSSA菌株中苯唑西林敏感率大于90%，可考慮選擇此類藥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。MRSA中的危重患者，萬古霉素和利奈唑胺仍是首選。MRSE檢出率為72.73%，頭孢唑林等一代頭孢不能成為表皮葡萄球菌的首選，除危重患者使用萬古霉素、利奈唑胺外，可考慮使用苯唑西林、替加環(huán)素。

陰溝腸桿菌復(fù)合菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌這4種革蘭陰性桿菌占了非常大的比重，這幾種細(xì)菌對阿米卡星的敏感率均很高，且未檢出對美羅培南和亞胺培南耐藥的菌株。因此，這四種菌感染根據(jù)藥物敏感性可考慮選擇阿米卡星、左氧氟沙星，對于危重患者經(jīng)驗(yàn)治療首選亞胺培南、美羅培南。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，常見大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，最易產(chǎn)生ESBLs，大的多數(shù)病原菌存在多重耐藥性，對于哌拉西林、頭孢他定、左氧氟沙星、慶大霉素等都具有十分高的耐藥性，同時(shí)，青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌使臨床的抗感染治療面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。這類問題都應(yīng)該引起我們足夠的重視，為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥提供可靠依據(jù)，并降低此類細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》指出，針對骨及關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染的預(yù)防應(yīng)用應(yīng)首先針對金黃色葡萄球菌，使用第一、二代頭孢菌素[10]，因此，對于大部分四肢創(chuàng)傷患者，我們經(jīng)驗(yàn)性選擇一代、二代頭孢，但是，以上結(jié)果表明，四肢創(chuàng)傷主要致病菌為革蘭陰性桿菌。同時(shí)，R．Dow Hoffman等人也提出不同致傷原因會(huì)導(dǎo)致不同病菌感染，并建議根據(jù)致傷環(huán)境及機(jī)制總結(jié)特定的細(xì)菌感染特點(diǎn)[11]。國內(nèi)，也有人提出：不同受傷機(jī)制，創(chuàng)面感染的菌群也不同，根據(jù)特定的致傷環(huán)境及機(jī)制，總結(jié)其相應(yīng)的易感染菌群很有臨床價(jià)值[4]。

241例四肢創(chuàng)傷術(shù)后感染原因分析：①創(chuàng)傷面積大且深，污染嚴(yán)重，部分伴骨關(guān)節(jié)等開發(fā)性損傷，軟組織碾挫嚴(yán)重，從而導(dǎo)致局部循環(huán)差，創(chuàng)口愈合慢，提高了感染率；②早期無良好的軟組織覆蓋、清創(chuàng)后皮下遺留死腔、軟組織的遲發(fā)性壞死；③部分患者年齡大、身體素質(zhì)和免疫功能較差；④患者合并糖尿病，具有皮膚薄，組織愈合差等特點(diǎn)。⑤不排除術(shù)中無菌操不足、縫合張力大、內(nèi)固定物放置不得當(dāng)、術(shù)后護(hù)理不得當(dāng)，以及鍘草機(jī)這樣的機(jī)器絞傷，術(shù)中無法做到理想的清創(chuàng)徹底。因此，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)，術(shù)中保證無菌操作，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，操作輕柔、準(zhǔn)確，少做潛行剝離，切勿過重牽拉，反復(fù)沖洗創(chuàng)口，盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素。對于貧血和低蛋白血癥患者，積極糾正貧血和低蛋白血癥，使血紅蛋白>100 g/L，白蛋白> 30 g/L。對于糖尿病患者，血糖水平控制在10 mmol/L以內(nèi)。對于軟組織缺損者，選擇適宜皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，既可以提高局部的抗感染能力和皮緣愈合能力，皮瓣所帶的脂肪組織也可以填充清創(chuàng)后遺留的空腔[12]。臨床大量應(yīng)用廣譜抗生素，使病原菌種類不斷變化、物耐藥性普遍增加[13]，且抗生素的濫用非常普遍，此問題需要得到特別的重視[14]。

綜上所述，四肢創(chuàng)傷術(shù)后感染，延遲傷口愈合，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)感染，給治療帶來了很大難度，且使術(shù)后功能的恢復(fù)受到很大影響。及時(shí)合理的外科治療，以及選擇最合理經(jīng)濟(jì)的抗生素，會(huì)大大縮短病程，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少患者痛苦、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以使臨床醫(yī)生不斷積累預(yù)防和抗感染經(jīng)驗(yàn)。本文的樣本數(shù)量偏少，各種細(xì)菌的抗生素敏感率波動(dòng)較大，且本文統(tǒng)計(jì)方法較單一，如果有大樣本研究，結(jié)果應(yīng)更為準(zhǔn)確。因此，仍需同道進(jìn)行后續(xù)的大樣本研究，且進(jìn)一步深入探討。