桑海燕,邱 俊，魏仲航*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.空軍航空大學(xué)門(mén)診部)

心臟監(jiān)護(hù)室(CCU)是收治危重心臟病患者的特殊病房。近年來(lái)，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)已廣泛應(yīng)用于CCU，通過(guò)CVC對(duì)患者進(jìn)行藥物注射、血液透析、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等方面的治療[1,2]。由于CCU中的患者機(jī)體免疫力較低，部分患者心功能不全，各臟器會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，住院時(shí)間一般較長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)生率不斷上升[3]，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取2016年4月至2018年8月本院CCU并接受CVC的684例患者為研究對(duì)象，探討心臟監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的相關(guān)因素及預(yù)防方案，為預(yù)防和治療CRBSI提供一定的臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年4月至2018年8月本院進(jìn)入CCU并接受CVC的684例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：CCU治療≥2 d且未發(fā)生CRBSI；進(jìn)入CCU治療前或置管前無(wú)感染；病歷資料完整。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

由研究人員記錄符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的性別、年齡、置管日期、CVC的類(lèi)型、CVC的腔數(shù)、置管的部位、置管的操作者、置管的地點(diǎn)和導(dǎo)管留置的時(shí)間等可能影響CRBSI發(fā)生的相關(guān)因素。研究人員每天到CCU觀(guān)察患者的臨床表現(xiàn)和置管情況，監(jiān)查置管后的護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)可疑CRBSI時(shí)，通知負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)生及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng),確認(rèn)存在CRBSI時(shí)應(yīng)立即拔管。

1.3 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合下列任意一種情況即可診斷為CRBSI:①置管部位出現(xiàn)膿液或蜂窩組織炎;②置管部位皮下路徑出現(xiàn)疼痛性、彌漫性紅斑;③發(fā)熱(>38℃)或者出現(xiàn)寒顫等感染表現(xiàn)，局部有壓痛，無(wú)明確感染源;④置管部位血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；從導(dǎo)管尖端和置管部位血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，若P<0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及 CRBSI發(fā)生情況

符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的684例患者中，男性405例，平均年齡(62.3±17.9)歲；女性279例，平均年齡(64.5±16.8)歲；共有71例患者發(fā)生CRBSI，CRBSI的發(fā)病率為9.06%。單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡(χ2=7.255,P=0.027<0.05)、置管操作者(χ2=8.800,P<0.01)、置管地點(diǎn)(χ2=10.766,P<0.01)、導(dǎo)管留置時(shí)間(χ2=19.510,P<0.01)、三腔導(dǎo)管發(fā)生感染率最高為21.74%，三腔管發(fā)生感染明顯高于雙腔管和單腔腔管,而雙腔管和單管比較無(wú)差異。CVC腔數(shù)(χ2=11.235，P<0.01)，為CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

2.2 CRBSI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

經(jīng)Logistic回歸分析：患者年齡>60歲(OR=5.179；95%CI，4.233-6.258)、CVC留置時(shí)間>6天(OR=9.656；95%CI，7.928-12.563)、置管者操作不熟練(OR=4.112；95%CI，3.334-5.128)、置管地點(diǎn)在病房及其他(OR=5.249；95%CI，4.283-6.456)、CVC腔數(shù)(OR=5.098；95%CI，4.213-6.154)會(huì)增加CCU患者CRBSI的發(fā)生率。見(jiàn)表2。

表1 CRBSI相關(guān)因素及感染率分析

表2 CRBSI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 患者的年齡

患者的年齡與CRBSI的發(fā)生密切相關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)高齡患者的CRBSI感染率明顯高于低齡患者，高齡患者是CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)楦啐g患者由于機(jī)體免疫功能衰退、抵抗力差、長(zhǎng)期使用抗生素所致，且大部分高齡患者伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病[4]，住院時(shí)間延長(zhǎng)，CRBSI感染率也隨之上升。告知患者CVC置管期間的注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)CVC的認(rèn)知水平和置管期間護(hù)理的依從性，是預(yù)防CRBSI的重要前提。為患者制定合理的營(yíng)養(yǎng)和鍛煉計(jì)劃，可以改善患者的身體素質(zhì)，提高患者的抵抗力，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理咨詢(xún)，緩解心理壓力也有助于預(yù)防CRBSI。

3.2 CVC留置時(shí)間較長(zhǎng)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5,6]，CRBSI感染率與CVC留置時(shí)間呈正相關(guān)，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，CRBSI感染率越高。本次研究結(jié)果顯示，CVC留置時(shí)間時(shí)間>6天是CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。這是因?yàn)樵贑VC置管后1-2 d會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白[7]，隨著CVC留置時(shí)間的延長(zhǎng)，纖維蛋白不斷沉積，最終形成纖維蛋白鞘，并包裹保護(hù)細(xì)菌等微生物不被人體宿主細(xì)胞和抗菌藥物破壞[8]，并提供了良好的繁殖場(chǎng)所，更容易發(fā)生細(xì)菌定植。同時(shí)，每天對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)操作也增加了細(xì)菌進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)，使CRBSI的發(fā)生率上升。研究顯示[9,10]，在治療和護(hù)理操作中，病原菌從CVC進(jìn)入體內(nèi)，遷移到生長(zhǎng)繁殖約需要1周時(shí)間，因此，置管1周內(nèi)應(yīng)合理使用抗菌藥物。若不再需要置管治療時(shí)，盡快將CVC拔出，縮短CVC的留置時(shí)間，盡量減少不必要的置入，這樣才能有效預(yù)防CRBSI發(fā)生。

3.3 CVC腔數(shù)

患者的置入CVC腔數(shù)與CRBSI的發(fā)生密切相關(guān)，CVC腔數(shù)是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。某些針管表面不規(guī)則易引起凝固酶陰性葡萄球菌、乙酸鈣不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等某些微生物粘附，應(yīng)用多腔導(dǎo)管有可能會(huì)增加感染CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，多腔導(dǎo)管可增加每一腔的感染機(jī)率。相關(guān)研究顯示，多腔導(dǎo)管感染率高于單腔導(dǎo)管。Dobbins B M等[10]報(bào)道25例曾留置三腔導(dǎo)管(TLC)的CRBSI病例，導(dǎo)管的培養(yǎng)結(jié)果顯示，僅1個(gè)管腔檢出細(xì)菌者l 0例(40%)，3個(gè)管腔均檢出細(xì)菌者5例(20%)，本研究中三腔導(dǎo)管發(fā)生感染率最高為21.74%，三腔管發(fā)生感染明顯高于雙腔管和單腔腔管,而雙腔管和單管比較無(wú)差異。CVC腔數(shù)(χ2=11.235，P<0.01)，為CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.4 置管者操作

置管者規(guī)范化操作的熟練程度與專(zhuān)業(yè)性、對(duì)CRBSI相關(guān)知識(shí)的了解均可影響CCU中CRBSI的發(fā)病率。研究發(fā)現(xiàn)[11]，大部分護(hù)士未接受過(guò)CRBSI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)教育、醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立CRBSI防控制度，對(duì)CRBSI的防控并不了解，缺乏感染控制意識(shí)，置管過(guò)程中護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，無(wú)菌操作不當(dāng)，導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生率上升。本次研究結(jié)果顯示，置管者操作不熟練也是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)镃VC留置是一種創(chuàng)傷性侵入技術(shù)，置管者操作不熟練，置管時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)局部組織、血管及黏膜造成更嚴(yán)重的創(chuàng)傷，發(fā)生局部感染的概率越高[12,13]。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員CRBSI相關(guān)知識(shí)的教育并進(jìn)行培訓(xùn)考試，同時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的人員進(jìn)行置管，減少局部組織的損傷，若3次置管失敗應(yīng)更換置管部位進(jìn)行。

3.5 置管地點(diǎn)

置管地點(diǎn)與CRBSI的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，置管地點(diǎn)是CRBSI的危險(xiǎn)因素，在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行CVC置管的患者CRBSI發(fā)生率明顯低于在病房及其他地方置管的患者。這是由于手術(shù)室環(huán)境較清潔、置管操作時(shí)執(zhí)行最大無(wú)菌屏障的保護(hù)有關(guān)，能有效減少置管過(guò)程中的細(xì)菌污染。同時(shí)在手術(shù)室中，麻醉師置管熟練也會(huì)降低CRBSI的發(fā)生率[14]。因此，在病房及其他地方進(jìn)行CVC置管時(shí)，盡可能選擇環(huán)境清潔、人員流動(dòng)較少的地方。進(jìn)行置管時(shí)時(shí)還需執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，要有嚴(yán)格的消毒和隔離制度。置管者洗手后，應(yīng)戴口罩和保護(hù)帽，穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套，對(duì)患者置管部位皮膚清潔消毒。

綜上所述，高齡患者、CVC留置時(shí)間較長(zhǎng)、置管者及置管地點(diǎn)是導(dǎo)致CCU中發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素。需要定期對(duì)置管者進(jìn)行CRBSI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)考核，使置管者熟練掌握置管操作技術(shù)、置管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，并了解CVC置管后的日常維護(hù)，才能有效降低CRBSI的發(fā)生率。