楊 之

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 安慶246000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)作為心血管系統(tǒng)的一類常見病、危重病，極大的危害著人類的身心健康，然而由于ACS的非同質(zhì)性，患者存在不同的臨床癥狀、心電圖改變及心肌壞死標志物特征，導(dǎo)致發(fā)生心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異較大[1]，故如何對ACS 患者的危險程度及預(yù)后進行早期評估顯得尤為重要。目前臨床上常使用的是全球急性冠狀動脈事件注冊(the global registry of acute coronary events，GRACE)危險評分系統(tǒng)[2]，其通過對真實的臨床病例中總結(jié)的危險因素進行評分，對ACS患者進行危險分層及預(yù)后評估，具有重要的預(yù)警價值。

女性作為一個特殊群體，由于雌激素的保護作用，冠心病發(fā)病率明顯低于男性，絕經(jīng)后女性由于其體內(nèi)雌激素，尤其是雌二醇的水平較絕經(jīng)前大量減少，導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率接近甚至反超男性[3]。然而內(nèi)源性雌二醇水平的升高是否有益于絕經(jīng)后女性則觀點各異[4]。CRP、Lp(a)是近年來新發(fā)現(xiàn)的冠心病相關(guān)危險因素。本研究通過分析絕經(jīng)后女性ACS患者血漿雌二醇、C反應(yīng)蛋白、脂蛋白a的水平，以及其與GRACE評分的相關(guān)性，對絕經(jīng)后女性ACS 患者的風(fēng)險及預(yù)后評估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇2017年5月至2018年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的絕經(jīng)后女性患者，經(jīng)冠脈造影檢查確診為ACS的患者60例為實驗組，平均年齡(60.3±4.3)歲，其中急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)24例，非ST 段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)36例。另選絕經(jīng)后女性患者，經(jīng)冠脈造影檢查排除冠心病的患者60例作為對照組，平均年齡(59.4±5.0歲)。采集其年齡、絕經(jīng)年齡、體重指數(shù)(BMI)、體表面積(BSA)、有無高血壓、糖尿病病史及吸煙史。

排除標準:①其他心血管疾病 ②嚴重肝、腎功能不全③腫瘤④一個月內(nèi)使用過性激素類藥物⑤急、慢性感染。

1.2 方法

樣本的收集與檢測方法：所有120例研究對象均禁食10 h以上，于次日清晨抽肘靜脈血5 ml，經(jīng)離心后放置于-40℃冰箱內(nèi)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測E2，采用免疫比濁法檢測CRP，采用膠乳免疫比濁法檢測Lp(a)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料均采用SPSS21.0軟件包進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組之間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組之間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，兩組之間比較采用Pearson卡方或Fisher精確檢驗。采用Pearson線性相關(guān)分析GRACE評分與E2、CRP的關(guān)系，以雙側(cè)檢驗P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

ACS組與對照組在年齡、絕經(jīng)年齡、冠心病危險因素(如體重指數(shù)、體表面積、吸煙、高血壓、糖尿病家族史)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 將ACS分為STEMI及NSTE-ACS組后與對照組就E2、CRP、Lp(a)水平進行比較

STEMI組較NSTE-ACS組及對照組E2、CRP、Lp(a)水平明顯升高且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 3組患者血E2、CRP及Lp(a)水平比較

注：*表示STEMI組與NSTE-ACS組比較P<0.05；#表示NSTE-ACS組與對照組比較P<0.05

2.3 GRACE評分各亞組血漿E2、CRP、Lp(a)水平比較

ACS患者按照GRACE評分高低進行分組，其中高危組27例(>140分)，中危組21例(109-140分)，低危組12例(<109分)，高危組較中危組及低危組E2、CRP水平明顯升高且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而Lp(a)水平升高無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表3。

表3 按GRACE評分分組后血E2、CRP、Lp(a)水平比較

注：*表示高危組與中危組比較P<0.05；#表示中危組與低危組比較P<0.05

2.4 E2、CRP水平與GRACE評分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，ACS組的GRACE評分與血漿E2(r=0.712，P<0.01)、CRP(r=0.276，P<0.05)水平呈正相關(guān)，結(jié)果見表4。同時進行多因素線性相關(guān)性分析結(jié)果顯示GRACE評分與E2水平關(guān)系最為密切，其回歸方程為Y=66.13+623.76X。

表4 GRACE評分與E2、CRP線性相關(guān)分析

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)是由于心肌急性缺血引起的一類臨床癥候群，是冠心病的一種嚴重類型，可分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定或破裂，進而引起冠脈血管的完全或不完全閉塞性血栓形成是其主要機制。有研究顯示，ACS女性患者的臨床預(yù)后較男性更差[5]。其原因主要包括：①更適用的危險因素；②不典型的臨床表現(xiàn)；③更多的并發(fā)癥④發(fā)病機制的差異；⑤藥物及血運重建治療不及時、不合理。然而這種性別差異是否與女性體內(nèi)的雌激素水平有關(guān)的研究較少。

E2是雌激素的主要成分，主要由卵巢顆粒細胞合成及分泌。隨著女性絕經(jīng)期的到來，卵巢功能的退化致體內(nèi)雌激素水平明顯減少，導(dǎo)致冠心病發(fā)病率明顯升高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性冠心病的患病率較絕經(jīng)前上升約4倍，同年齡段的絕經(jīng)后女性與絕經(jīng)前相比，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險增加了大約2倍多[6,7]。對于絕經(jīng)后女性而言，內(nèi)源性雌二醇水平的升高是否有益？傳統(tǒng)觀點認為體內(nèi)高雌激素水平對于絕經(jīng)后女性有保護作用[8]。既往有研究表明，內(nèi)源性高雌激素水平是AMI發(fā)生的獨立危險因素[9]。絕經(jīng)后女性體內(nèi)高雌二醇水平導(dǎo)致甲羥孕酮水平的明顯升高，阻礙了雌激素受體在細胞內(nèi)的更新，從而抑制了雌激素對于心血管的保護作用。在給與HRT的絕經(jīng)后女性中，CRP水平明顯升高，炎癥反應(yīng)促進了血管內(nèi)皮功能失調(diào)及斑塊的不穩(wěn)定和破裂，從而導(dǎo)致ACS發(fā)生率的增加，本研究結(jié)果顯示STEMI組患者E2水平較NSTE-ACS和對照組明顯升高，且ACS患者E2水平與GRACE評分呈顯著正相關(guān)，說明絕經(jīng)后女性體內(nèi)的雌二醇水平與ACS的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)，這與上述的研究結(jié)果是一致的。

CRP作為機體一種非特異性的炎癥敏感指標，參與并促進了冠脈血管內(nèi)皮功能失調(diào)到粥樣斑塊不穩(wěn)定及破潰和糜爛的全過程，其水平與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險關(guān)系密切，在評價ACS患者臨床病情中起了重要作用。既往大量研究表明，血漿CRP 水平對ACS患者遠期再發(fā)缺血、心肌梗死及死亡具有獨立的預(yù)測價值[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI組CRP較NSTE-ACS組及對照組顯著升高，且ACS患者E2水平與GRACE評分呈正相關(guān)，與以往的研究結(jié)論是一致的，這提示CRP可能促進粥樣斑塊的易損性及破裂和糜爛，從而導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。

Lp(a)是一種脂蛋白顆粒，與冠心病關(guān)系密切，其不僅可以直接引起動脈粥樣硬化，同時還可以促進冠脈粥樣斑塊上急性、慢性血栓的形成。Lp(a)水平增高被認為可能是ACS獨立的危險因素，其作用機制主要包括以下幾點[11]：①通過促進血管平滑肌細胞及內(nèi)皮細胞對其進行氧化修飾，同時增加巨噬細胞與氧化型 Lp(a)的攝取和結(jié)合，使血管巨噬細胞、平滑肌細胞內(nèi)脂質(zhì)逐漸增多并形成泡沫細胞，進而導(dǎo)致粥樣斑塊的形成。②通過與冠狀動脈內(nèi)膜層纖維蛋白的結(jié)合，使Lp(a)顆粒內(nèi)陷，從而促進斑塊的生長。③Lp(a)可抑制纖溶酶原對纖維蛋白原的降解過程，導(dǎo)致冠脈血管壁上大量纖維蛋白的沉積，進而形成血栓。本研究也顯示，ACS組(STEMI及NSTE-ACS)組Lp(a)水平較對照組明顯升高，這說明Lp(a)的確是ACS的相關(guān)性敏感指標之一，但本研究中患者Lp(a)與ACS的危險程度并未體現(xiàn)出相關(guān)性，不能作為ACS事件獨立的危險因子， 其原因考慮一方面本研究樣本量偏少，另一方面可能與部分患者早期曾服用他汀類藥物影響血脂有關(guān)。

綜上所述，E2、CRP及Lp(a)與ACS的發(fā)生和發(fā)展過程密切相關(guān)，這其中應(yīng)該尤為關(guān)注E2水平。該指標的水平越高，ACS患者的GRACE評分越高，在ACS患者中聯(lián)合運用對早期評估其危險程度及預(yù)后有較大的臨床參考價值。本研究不足之處是樣本量較小，且研究對象尚未完成長期隨訪，有待進一步的大樣本量研究及前瞻性研究加以證實。