林 鳳，肖 莉，盛崴宣，關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科，北京100038)

髖關(guān)節(jié)骨折是老年人中最為常見的創(chuàng)傷性骨折，而切開復(fù)位內(nèi)固定是最為有效的治療方法[1]。既往研究已證實(shí)，椎管內(nèi)麻醉(區(qū)域阻滯)對(duì)全身器官功能影響較少，顯著優(yōu)于全身麻醉。因而椎管內(nèi)麻醉是目前最為普及的選擇[2]。但在臨床麻醉實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉需要改變患者體位，從平臥位換位側(cè)臥位。這種體位改變加劇患者的疼痛，導(dǎo)致患者配合度較差，痛苦增加，給麻醉醫(yī)師實(shí)施椎管內(nèi)麻醉帶來(lái)難度。因而如何有效減輕體位改變?cè)斐傻奶弁醇觿∈桥R床中較為關(guān)注的問題。右美托咪定，一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，并已被證實(shí)能夠改善老年患者認(rèn)知功能，降低應(yīng)激反應(yīng)[3]。另外帕瑞昔布鈉為特異性的COX-2抑制劑，能夠有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同樣證實(shí)能改善患者術(shù)后認(rèn)知損傷[4]。因而本研究擬探討實(shí)施椎管內(nèi)麻醉前，給予右美托咪定和帕瑞昔布鈉干預(yù)，能夠有效降低疼痛，提高患者依從性，并觀察其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月-2018年12月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院擇期行股骨切開復(fù)位內(nèi)固定患者60例。隨機(jī)分為兩組，每組30例，一組為對(duì)照組，一組為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲以上；可擇期行椎管內(nèi)麻醉下髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡<65歲；2)ASA IV級(jí)及以上，具有嚴(yán)重的心肺疾病(NYHA分級(jí)III以上)，肝腎功能不全(Child分級(jí)B以上，透析治療患者)；3)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，包括凝血功能異常，血液病，脊柱局部感染、畸形，對(duì)局麻藥過敏等；4)患者嚴(yán)重心動(dòng)過緩，長(zhǎng)期服用精神類藥物，伴有明顯癡呆、或者視覺、聽覺障礙，不能配合者。5)存在周圍神經(jīng)病變等。本項(xiàng)研究已通過我院倫理委員會(huì)審核，所有操作均征得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，常規(guī)補(bǔ)液。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度。實(shí)驗(yàn)組患者建立靜脈通路后，給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈滴注，然后予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵注。對(duì)照組給予同樣體積的0.9%生理鹽水持續(xù)輸注。兩組輸注10 min后，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，由熟練操作椎管內(nèi)麻醉的高年資大夫完成。固定好患者體位，選擇L2-3間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻時(shí)注入0.75%羅哌卡因2 ml，后頭端留置硬膜外導(dǎo)管3 cm，固定導(dǎo)管。5 min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面不超過T8。術(shù)后常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案為： 舒芬太尼(2 μg/kg)+右美托咪定0.08 μg/(kg·h)+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg+生理鹽水至250 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為背景量5 ml/h，單次給藥劑量2 ml。鎖定時(shí)間20 min。術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR<50次/分)時(shí)給予阿托品治療；低血壓予麻黃堿、去甲腎上腺素糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛評(píng)估 采用疼痛視覺評(píng)分(VAS)，記錄時(shí)點(diǎn)分別為：1)患者從運(yùn)送床搬至手術(shù)床時(shí)(T1)；2)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，擺放患者體位時(shí)(T2)；3)麻醉完成后恢復(fù)平臥位時(shí)(T3)。其中輕度疼痛1-3分；中度疼痛4-6分；重度疼痛7-9分；難以忍受的劇痛10分。

1.3.2依從性評(píng)估 記錄椎管內(nèi)麻醉實(shí)施的時(shí)間。

1.3.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 記錄患者入手術(shù)室后(T4)，搬送至手術(shù)床后(T5)，椎管內(nèi)麻醉擺放體位后(T6)，麻醉完成后恢復(fù)平臥位后(T7)，四個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。

1.3.4鎮(zhèn)靜評(píng)估 采用警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)；OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分為深度睡眠，無(wú)意識(shí)，對(duì)輕推或搖動(dòng)均無(wú)反應(yīng)；2分為深度鎮(zhèn)靜，對(duì)輕推或搖動(dòng)有反應(yīng)，但吐字不清；3分為中度鎮(zhèn)靜，對(duì)大聲呼名有反應(yīng)，但言語(yǔ)明顯遲鈍或緩慢；4分為輕度鎮(zhèn)靜，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)稍緩慢或遲鈍；5分為警覺，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)反應(yīng)較快，言語(yǔ)正常。

1.3.5記錄不良事件，記錄T1-T7時(shí)間段發(fā)生的不良事件例數(shù)，包括心動(dòng)過緩(HR<50次/分)，低血壓(收縮壓低于90 mmHg)，惡心嘔吐，低氧血癥(SpO2<90%)，過敏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，兩組患者疼痛評(píng)分，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；而不良事件發(fā)生比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者，年齡，性別，ASA分級(jí)，體重指數(shù)、骨折類型分布均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 患者疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及麻醉時(shí)間比較

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分，OAA/S評(píng)分及麻醉時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及麻醉時(shí)間比較

T1：患者從運(yùn)送床搬至手術(shù)床時(shí)；T2：實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，擺放患者體位時(shí)；T3：麻醉完成后恢復(fù)平臥位時(shí)。a：與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)在T4時(shí)點(diǎn)，兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率及血氧無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在T5-T7時(shí)點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組患者平均動(dòng)脈壓及心率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者血氧在任何時(shí)點(diǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T4：患者入手術(shù)室后；T5：搬送至手術(shù)床時(shí)；T6：椎管內(nèi)麻醉擺放體位；T7：麻醉完成后恢復(fù)平臥位后。a：與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 患者不良事件比較

兩組患者不良事件比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組有5例患者發(fā)生心動(dòng)過緩，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但后續(xù)都給予阿托品進(jìn)行糾正。而其余不良反應(yīng)兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良事件比較

a：與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前麻醉主要包括椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉。但對(duì)于老年患者，年齡高，基礎(chǔ)病較多，因而近年來(lái)許多研究已證實(shí)，椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者全身器官功能影響較少，能夠提供充分的鎮(zhèn)痛，改善患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，是老年患者下肢手術(shù)的主要選擇[5,6]。但椎管管內(nèi)麻醉的實(shí)施，需要變換患者的體位。臨床中發(fā)現(xiàn)，該類患者在體位改變時(shí)，疼痛加重。因而如何用有效減輕搬動(dòng)患者及體位改變導(dǎo)致的劇烈疼痛，是尤為關(guān)注的問題。

既往有研究報(bào)道，在椎管內(nèi)麻醉前實(shí)施股神經(jīng)阻滯能減輕患者搬動(dòng)及體位改變帶來(lái)的疼痛。但在高齡患者中，局部組織間隙較為疏松，患者依從性差，對(duì)局麻藥的耐受性低，骨折部位相對(duì)固定加重操作難度，同時(shí)，骨科大夫術(shù)后要去促進(jìn)患者肌力恢復(fù)等，綜合提示椎管內(nèi)麻醉前行股神經(jīng)阻滯可能會(huì)給高齡患者帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括局麻藥毒性反應(yīng)，操作的不確定性，下肢肌力恢復(fù)延遲等。因而股神經(jīng)阻滯不是最好的選擇[7]。而右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜即鎮(zhèn)痛作用，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8]。帕瑞昔布鈉為一種選擇性COX-2受體拮抗劑，能夠發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)副作用相對(duì)較少[9]。有研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉及右美托咪定均能有效的發(fā)揮器官保護(hù)作用，降低圍術(shù)期譫妄及認(rèn)知障礙的發(fā)生[10]。基于此，本課題選擇右美托咪定及帕瑞昔布鈉作為干預(yù)措施，探討其在髖關(guān)節(jié)手術(shù)高齡患者中應(yīng)用的效果及安全性。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在椎管內(nèi)麻醉前，給予帕瑞昔布鈉40 mg及右美托咪定0.5 μg/(kg·h)10 min 持續(xù)泵注，能夠有效降低搬動(dòng)患者及體位改變時(shí)造成的疼痛。同樣患者的血壓、心率均有效降低，麻醉操作時(shí)間縮短，提示帕瑞昔布鈉及右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用能夠抑制患者麻醉前疼痛，降低機(jī)體交感應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉的依從性及配合度。另外研究同樣探討了其安全性。比較發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后，患者血氧飽和度無(wú)明顯降低，提示右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)患者呼吸無(wú)明顯抑制作用。OAA/S評(píng)分提示藥物干預(yù)后患者處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可適時(shí)喚醒，不影響挪動(dòng)及體位擺放。不良事件中，實(shí)驗(yàn)組心動(dòng)過緩的發(fā)生率偏高，但給予阿托品即可糾正。因而可認(rèn)為右美托咪定0.5 μg/(kg·h)泵注聯(lián)合帕瑞昔布鈉40 mg在高齡患者中是比較安全的。

綜上所述，對(duì)于擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的高齡患者，在椎管內(nèi)麻醉前10 min，給予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)泵注聯(lián)合帕瑞昔布鈉40 mg干預(yù)，能有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，降低搬動(dòng)時(shí)及麻醉體位改變時(shí)造成的二次疼痛。同時(shí)不抑制患者循環(huán)和呼吸，是比較安全的。另外本課題組并未深入探討不同劑量右美托咪定的應(yīng)用效果及術(shù)后的轉(zhuǎn)歸結(jié)局等，這將在后續(xù)研究中加以探討。