李 健，徐 鈺，席 雯,王克強(qiáng),高占成

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100044;2.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京102300)

休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，其本質(zhì)在于組織氧供不能維持氧耗的需要，從而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧而出現(xiàn)一系列的病理生理表現(xiàn)，常常導(dǎo)致器官功能衰竭，在臨床工作中如果處理不及時(shí)，往往有較高的死亡率。從休克的分類來看，既往的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中顯示分布性休克占66%，低血容量性休克占16%，心源性休克占17%，梗阻性休克占2%，在成年患者中，膿毒癥休克所占比例約40%，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因[1]。所以在2016年膿毒癥和膿毒癥休克的指南中，將膿毒癥的定義更新為機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能衰竭，同時(shí)指出膿毒癥休克和循環(huán)與代謝衰竭有關(guān)，并具有很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)，在這一次的更新中，提出將快速序貫器官衰竭評(píng)分(quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA)和序貫器官衰竭評(píng)分(Sequential organ failure assessment,SOFA)作為膿毒癥和膿毒癥休克的診斷依據(jù)之一。膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)，膿毒癥休克在休克的分類上屬于分布性休克，但其本質(zhì)還是因?yàn)楣嘧⒉蛔銓?dǎo)致的組織細(xì)胞缺血缺氧，最終導(dǎo)致器官功能障礙，和其他類型的休克導(dǎo)致臨床結(jié)果類似。但是，不同原因?qū)е虏煌愋偷男菘嗽诓∫蛱幚砗椭委熒洗嬖诓町?，而非千篇一律的補(bǔ)液和抗感染治療。在本研究中，我們將休克分為膿毒癥休克和非膿毒癥休克兩組。非膿毒癥休克中主要是心源性休克和失血性休克兩類病例，根據(jù)病因的不同，臨床上采取積極的治療和處理，同時(shí)觀察急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分(Acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II)和SOFA評(píng)分之間的差異，并判斷SOFA評(píng)分變化趨勢和患者死亡率之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取于2016年1月1日至2017年12月31日收治于北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的休克患者納入本次研究。所有患者在入住ICU時(shí)符合休克的臨床診斷。

休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在組織低灌注臨床表現(xiàn)；(2)經(jīng)積極液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍小于70 mmHg，或需要使用血管活性藥物；(3)排除其他原因?qū)е碌娜樗崴缴遊3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在ICU病房住院時(shí)間少于3天，因資料不足無法完成后繼分析和數(shù)據(jù)研究；(2)從臨床分析，患者的休克病因同時(shí)存在感染性和非感染性因素；(3)因放棄治療而無法進(jìn)行常規(guī)治療的患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集

收集患者個(gè)人資料，并采集相應(yīng)臨床數(shù)據(jù)以完成相應(yīng)評(píng)分工作，收集患者入住ICU后24 h內(nèi)的APACHE II評(píng)分和SOFA評(píng)分(第1天)，并于治療第3天再次進(jìn)行SOFA評(píng)分。追蹤患者的轉(zhuǎn)歸，以發(fā)病后30天的生存率作為臨床觀察終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

一共有58例患者納入本項(xiàng)研究，其中男性33例，女性25例，平均年齡(68.50±10.39)歲。這些患者中，因膿毒癥休克收入ICU病房的患者共有36例，男性22例，占61.1%，平均年齡(64.33±10.44)歲。非膿毒癥休克組患者共22例，其中心源性休克患者18例，出血性休克患者4例，這些患者中男性11例，占50%，平均年齡(73.41±10.38)歲。兩組患者組間數(shù)據(jù)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

2.2 30天內(nèi)死亡率分析

對(duì)這些患者在收入ICU病房并經(jīng)過積極治療后，對(duì)30天內(nèi)死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。膿毒癥休克患者中在30天內(nèi)共有11例患者死亡，死亡率為30.56%，非膿毒癥休克患者中共有5例患者死亡，死亡率為22.73%。兩組患者間死亡率經(jīng)卡方檢驗(yàn)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 休克患者臨床資料分析

注：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2.3 兩組患者收入ICU 24 h內(nèi)APACHE II評(píng)分和SOFA評(píng)分比較

兩組患者在收入ICU后24 h內(nèi)，根據(jù)患者的最差的臨床指標(biāo)進(jìn)行APACHE II和SOFA評(píng)分。膿毒癥休克組的APACHE II評(píng)分為(23.08±3.70)，SOFA評(píng)分為(5.86±2.26)，非膿毒癥休克組APACHE II評(píng)分為(24.68±4.53)，SOFA評(píng)分為(6.64±2.06)，兩組間無論在APACH II評(píng)分(t=1.466，P=0.148)和SOFA評(píng)分(t=1.311，P=0.195)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果使用預(yù)后分組，膿毒癥休克組存活患者APACHE II評(píng)分為(22.56±3.52)，SOFA評(píng)分為(5.92±1.91)，死亡患者APACHE II評(píng)分為(24.27±3.98)，SOFA評(píng)分為(5.73±3.00)，組間統(tǒng)計(jì)分析也無差異。非膿毒癥休克組存活患者APACHE II評(píng)分為(23.94±4.63)，SOFA評(píng)分為(6.41±2.18)，組間統(tǒng)計(jì)分析無差異(見表2)。

2.4 兩組患者收入ICU第3天SOFA評(píng)分和SOFA評(píng)分改變程度比較

在收入ICU后第3天再次進(jìn)行SOFA評(píng)分，膿毒癥休克組的SOFA評(píng)分為(4.53±2.82)，非膿毒癥休克組SOFA評(píng)分為(5.05±2.73)，兩組間數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.686，P=0.496)。分別對(duì)兩組中存活與死亡組患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克組存活患者SOFA評(píng)分為(3.96±2.37)，死亡患者SOFA評(píng)分為(5.82±3.43)，組間統(tǒng)計(jì)分析也無差異。非膿毒癥休克組存活患者SOFA評(píng)分為(4.29±2.42)，死亡患者SOFA評(píng)分為(7.60±2.30)，組間統(tǒng)計(jì)分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(如表2)。

使用ΔSOFA表示不同組別患者第3天和第1天SOFA評(píng)分的變化，通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克組存活患者ΔSOFA評(píng)分為(-1.96±1.88)，死亡患者ΔSOFA評(píng)分為(0.09±1.64)，組間統(tǒng)計(jì)分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。非膿毒癥休克組存活患者ΔSOFA評(píng)分為(-2.12±1.65)，死亡患者ΔSOFA評(píng)分為(0.20±1.64)，組間統(tǒng)計(jì)分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。

表2 休克患者APACHE II、SOFA評(píng)分及SOFA評(píng)分變化統(tǒng)計(jì)分析

注：SOFA1指入住ICU第1天SOFA評(píng)分，SOFA3指入住ICU后第3天SOFA評(píng)分，ΔSOFA指第3天和第1天SOFA評(píng)分之差。

3 討論

休克是各種疾病導(dǎo)致急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)，因其嚴(yán)重威脅患者生命而受到臨床重視。澳大利亞和新西蘭對(duì)2000年和2012年重癥膿毒癥和膿毒癥休克的患者進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克的死亡率雖然在12年中從48.9%下降至29.1%，但仍處于較高的水平[4]。為了準(zhǔn)確評(píng)估病情，不同的評(píng)分系統(tǒng)廣泛的應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房，以期對(duì)患者病情、治療效果、ICU住院時(shí)間和死亡率進(jìn)行評(píng)估。常用的方法包括急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)估(APACHE II)、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)、簡單急性生理狀態(tài)評(píng)分(Simplified acute physiologic score,SAPS II)以及Logistic器官功能障礙評(píng)分(Logistic organ disfunction score,LODS)等。

APACHE II評(píng)分，在聯(lián)合患者的疾病狀態(tài)進(jìn)行計(jì)算后，可以得出死亡率的預(yù)測值，因其和臨床現(xiàn)實(shí)相接近，所以廣泛得以應(yīng)用，并往往作為對(duì)其他評(píng)分的對(duì)照觀察指標(biāo)，檢測其他評(píng)分系統(tǒng)的敏感性和特異性[5，6]。但APACHE II評(píng)分也有其局限性：首先，其受治療的影響較大，所以APACHE II評(píng)分往往在患者剛?cè)朐夯騽傔M(jìn)入ICU后24 h內(nèi)評(píng)定；其次，APACHE II評(píng)分成型于上世紀(jì)80年代中期[7]，經(jīng)過三十余年的臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，很多新技術(shù)、新方法被應(yīng)用于臨床，使得很多疾病能被早期診斷和治療，極大的改善了臨床預(yù)后。和APACHE II不同，SOFA在膿毒癥的指南中被再次列出，并作為感染導(dǎo)致器官功能障礙的反應(yīng)，對(duì)6個(gè)器官進(jìn)行了評(píng)估，因所用數(shù)據(jù)較少，受到臨床治療干擾的因素較少，對(duì)器官功能的動(dòng)態(tài)變化有較好的反應(yīng)，所以它應(yīng)該作為一個(gè)連續(xù)評(píng)估的指標(biāo)，并依據(jù)其變化趨勢以確定治療的有效性和病情的嚴(yán)重程度，而不應(yīng)該單獨(dú)用某一次的指標(biāo)來確定其對(duì)死亡率的評(píng)估，以提高其臨床意義和使用價(jià)值[8,9]。從本次研究的數(shù)據(jù)也可以看出，在患者入住ICU的第1天，其APACHE II評(píng)分和SOFA評(píng)分無論在膿毒癥休克組還是在非膿毒癥休克組，其存活患者和死亡患者間并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示在臨床上雖然可以將其視為一種預(yù)測趨勢，但患者的預(yù)后往往受到后繼治療和機(jī)體反應(yīng)的影響。

雖然在既往的研究中，認(rèn)為SOFA可以單獨(dú)作為預(yù)測死亡率的指標(biāo)，如Bale等[10]認(rèn)為在評(píng)價(jià)膿毒癥的嚴(yán)重程度和多器官功能衰竭時(shí)，SOFA評(píng)分較其他的評(píng)分系統(tǒng)更為準(zhǔn)確，并能很好的預(yù)估死亡率。Haddadi等[11]在對(duì)院內(nèi)感染患者的研究中，發(fā)現(xiàn)SOFA評(píng)分和其他的評(píng)分系統(tǒng)相比較，對(duì)死亡的預(yù)測更為準(zhǔn)確。但SOFA的局限性在于其未能考慮到患者年齡和既往疾病史等情況，所以在評(píng)估中也存在局限性。但是如果依據(jù)連續(xù)評(píng)估的方法，則對(duì)于某一患者而言，能減少這些因素所帶來的影響，提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。我們的研究中發(fā)現(xiàn)，在入住ICU第3天，兩組患者中死亡患者的SOFA評(píng)分均高于存活組患者，其中非膿毒癥休克組患者在存活組和死亡組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果使用兩次SOFA的差值進(jìn)行比較，則無論感染性休克組還是非感染性休克組患者在存活患者和死亡患者間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這也提示在臨床工作中，觀察SOFA的變化趨勢，能對(duì)患者的預(yù)后提供更好的預(yù)判，也有助于臨床醫(yī)師適當(dāng)?shù)恼{(diào)整治療方案以期改善臨床預(yù)后[12,13]。

綜上所述，在ICU收治的危重患者中，我們應(yīng)及時(shí)的對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)相應(yīng)的病因進(jìn)行治療，并在后繼的工作中，選擇合適的方案定期進(jìn)行病情評(píng)估，觀察治療效果，并盡早調(diào)整治療方案，以期獲得更好的預(yù)后。本研究因?yàn)槭菃沃行呐R床觀察，病人數(shù)量較少，一些數(shù)據(jù)在擴(kuò)大樣本量后可能更加具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這需要我們?cè)谌蘸蟮墓ぷ骼镞M(jìn)一步擴(kuò)大臨床數(shù)據(jù)的收集。