謝克難，樊志偉，劉 磊

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和縣中醫(yī)院 胸外科，安徽 太和236600)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是呼吸系統(tǒng)的危急癥之一，是呼吸衰竭的最常見(jiàn)原因。胸外傷是常見(jiàn)急診疾病，常與多發(fā)傷同時(shí)存在，ARDS是胸外科常見(jiàn)并發(fā)癥，其病情發(fā)展迅速，胸外傷并發(fā)ARDS死亡率高達(dá)40%[1]。早期預(yù)測(cè)及診斷直接影響患者的治療和預(yù)后。氧合指數(shù)和肺部影像學(xué)是目前診斷主要方式，但具有創(chuàng)傷性[2]。生物標(biāo)志物可客觀地測(cè)定和評(píng)估疾病的整個(gè)生理過(guò)程，是致病過(guò)程或干預(yù)治療藥物反應(yīng)的敏感指標(biāo)[3]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，近年研究發(fā)現(xiàn)，VEGF與ARDS的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)[4]。ARDS 本質(zhì)是一種肺部炎癥反應(yīng)，其生理過(guò)程與炎癥因子密切相關(guān)。本研究旨在通過(guò)檢測(cè)胸外傷并發(fā)ARDS患者的VEGF、TNF-α、CRP的表達(dá)水平，探討其變化與病程發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年6月我院收治的80例閉合性胸外傷合并ARDS患者，均符合2012年柏林定義的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并由X線胸片確診。將其作為觀察組，其中男48例，女32例，年齡48-69歲，平均年齡為(57.56±8.71)歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷45例，高處墜落傷24例，擠壓傷11例。并隨機(jī)選取同期閉合性胸外傷未發(fā)生ARDS患者80例作為對(duì)照組。對(duì)照組男46例，女34例，年齡49-70歲，平均年齡為(56.41±6.85)歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷41例，高處墜落傷22例，擠壓傷17例。兩組患者的男女比例，年齡以及創(chuàng)傷類型比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在入院時(shí)、入院1 d、3 d和7 d抽取5 ml血液，離心，分離血清，ELISA法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平、腫瘤壞死因子α(TNF-α)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

損傷嚴(yán)重程度采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)進(jìn)行評(píng)估。采用序貫性臟器衰竭評(píng)價(jià)(SOFA)評(píng)分評(píng)估病情嚴(yán)重程度。入組患者均在入院當(dāng)天、入院后1 d、3 d和7 d進(jìn)行APACHEⅡ和SOFA評(píng)分評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組患者臨床指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。入院后，觀察組不同時(shí)間段的VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。其中觀察組入院后1d的VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評(píng)分明顯升高。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段的血清VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評(píng)分比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.01.

2.2 閉合性胸外傷合并ARDS患者的ROC曲線

VEGF 水平與TNF-α、CRP水平的ROC 曲線下面積分別為0.912、0.760以及0.714，對(duì)預(yù)測(cè)閉合性胸外傷合并ARDS 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值比較具有顯著性差異(P<0.05)，而APACHEⅡ和SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后的 ROC 曲線下面積分別為0.823和0.879，兩者比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 閉合性胸外傷合并ARDS患者的ROC曲線

2.3 VEGF及其它臨床指標(biāo)對(duì)閉合性胸外傷合并ARDS 的診斷價(jià)值

VEGF、TNF-α和CRP水平的診斷界值分別為143.14 mg/mL、43.84 μg/mL和28.29 mg/mL，APACHEⅡ和SOFA評(píng)分的預(yù)測(cè)值分別為24.06分和9.18分。VEGF水平的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為79.65%、87.08%、91.92%和75.13%，明顯高于TNF-α和CRP水平靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值(P<0.05)。APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 VEGF及其它臨床指標(biāo)對(duì)閉合性胸外傷合并 ARDS 的診斷價(jià)值

2.4 VEGF及其它臨床指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分以及SOFA評(píng)分相關(guān)性分析,見(jiàn)表4 a、表4b。

表4a 血清VEGF及其它臨床指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

表4b 血清VEGF及其它臨床指標(biāo)與SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

由表4可看出，VEGF、TNF-α、CRP與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，血清VEGF、TNF-α、CRP與SOFA評(píng)分亦呈正相關(guān)。

3 討論

肺部感染是胸外傷最為常見(jiàn)的一種感染類型，而胸外傷合并ARDS常病情較重，是臨床病死率最高的疾病之一。胸外傷合并ARDS的病情發(fā)展較快，早期正確評(píng)估和有效治療，可明顯改善患者的預(yù)后并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。ARDS 發(fā)生時(shí)可引起肺部大量炎性細(xì)胞產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[7]。ARDS早期臨床主要表現(xiàn)為廣泛的炎癥反應(yīng)，研究表明[8]，炎癥程度越重，肺組織損傷越重，其預(yù)后越差。TNF-α和CRP 是臨床常進(jìn)行檢測(cè)的炎癥因子。VEGF是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞產(chǎn)生，是一種作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞多功能性的生長(zhǎng)因子，參與和介導(dǎo)肺部的炎癥反應(yīng)，在ARDS發(fā)病的早期過(guò)程中起著十分重要的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，入院后觀察組不同時(shí)間段的VEGF、TNF-α以及CRP均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。其中觀察組患者入院24 h的VEGF、TNF-α以及CRP均明顯升高。提示閉合性胸外傷合并ARDS患者24 h內(nèi)可引起VEGF、TNF-α以及CRP明顯升高，入院后24 h是關(guān)鍵時(shí)間，應(yīng)給與重點(diǎn)觀察。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是危重患者病情評(píng)估和預(yù)后評(píng)價(jià)的首選評(píng)分系統(tǒng)，其得分越高，病情越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)[10]，APACHEⅡ可反應(yīng)ARDS患者病情的嚴(yán)重程度并影響患者預(yù)后。SOFA評(píng)分可持續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化及治療效果，具有易獲得、客觀、簡(jiǎn)單及可靠等優(yōu)點(diǎn)，還可用于不同來(lái)源患者間的比較。研究表明[11]，SOFA與ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性最為密切，對(duì)于重度ARDS的預(yù)測(cè)效果較好。本研究結(jié)果顯示，VEGF、TNF-α、CRP與APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)。提示VEGF、TNF-α及CRP可預(yù)測(cè)閉合性胸外傷合并ARDS患者病情，VEGF的預(yù)測(cè)值為143.14 mg/mL，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分24.06 分和9.18 分。

ROC曲線是反映敏感性和特異性連續(xù)變量的綜合指標(biāo)，其評(píng)價(jià)結(jié)果全面且準(zhǔn)確[12]。本研究結(jié)果顯示，VEGF 水平與TNF-α、CRP水平的ROC 曲線下面積分別為0.912、0.760以及0.714，對(duì)預(yù)測(cè)閉合性胸外傷合并ARDS 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值比較具有顯著性差異，且VEGF 水平的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于TNF-α和CRP(P<0.05)。提示VEGF對(duì)預(yù)測(cè)閉合性胸外傷合并ARDS 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值高于TNF-α和CRP水平，且VEGF 水平的檢測(cè)敏度和特異性高。

綜上所述，VEGF是評(píng)估閉合性胸外傷合并ARDS發(fā)生和病情預(yù)測(cè)的可靠指標(biāo)，且敏感性及特異性均較高，有望成為新的獨(dú)立評(píng)估指標(biāo)，較TNF-α及CRP更有臨床意義。