陳莎燕，陳明慧，趙 琳，曾昭偉，房 杰，孫蘭菊,高 雪

(1.天津市南開醫(yī)院 檢驗學部，天津300100；2.濱州醫(yī)學院，山東 煙臺264003)

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是臨床較為常見的一種急腹癥，起病急、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病程進展快、并發(fā)癥多、病情危重和病死率高。隨著我國生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，AP呈增加趨勢，是住院病人的第二大常見原因，也是院內(nèi)死亡的第五大原因，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療AP具有重要意義[1]。AP是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活并引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，在此過程涉及到單核細胞的激活和募集[2]。血常規(guī)因檢測快速、簡便和成本低廉而成為臨床上必檢項目，其中的單核細胞參數(shù)能否診斷AP和鑒別AP亞類?其相關(guān)研究較少，故有待于探討和潛能挖掘。本研究收集了較大數(shù)量的病例，按照最新指南分型[3]，并收納對照組，同時，結(jié)合血鈣(Ca)和血糖(Glu)特異性較高的經(jīng)典評估指標進行對比[4]，故能深入客觀地探討Mon在診斷AP和鑒定AP亞類上的價值、意義與可信度。

1 資料與方法

1.1 資料收集2014年5月-2017年5月天津市南開醫(yī)院住院資料完整的AP患者521例。按照最新指南分型[3]，MAP組374例(71.8%)，MSAP組126例(24.2%)，SAP組21例(4.0%)；其中MSAP組中第二診斷為膽道疾病的AP患者為82例，命名：MSAP-1組，第二診斷為腹腔感染的AP患者為44例，命名：MSAP-2組；對照組30例。具體見表 1。組間年齡及性別比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 AP各組患者的一般情況

注：MSAP-1第二診斷為膽道疾病，MSAP-2第二診斷為腹腔感染

1.2 方法

1.2.1診斷標準 臨床診斷符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP[5]：①符合AP性腹痛，具體為突發(fā)、急性、劇烈和持續(xù)，并常向背部放射；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性高于正常值上限的3倍；③影像學腹部CT、MRI或超聲提示AP改變。根據(jù)2012年修訂后的亞特蘭大分類標準分級為輕型急性胰腺炎(MAP)、中重型急性胰腺炎(MSAP)和重型急性胰腺炎(SAP)。

1.2.2排除標準 ①臨床資料不齊全的病例；②經(jīng)影像學檢查或臨床確診為慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者。

1.2.3對照組 同期30例非急性胰腺炎患者，為息肉切除的患者，無基礎(chǔ)疾病。

1.2.4數(shù)據(jù)收集 收集所有病例的一般資料及Mon%，Mon#，Ca和Glu數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 AP組和對照組組間臨床資料和參數(shù)比較

AP組和對照組的年齡、性別和Mon%之間差異不具有統(tǒng)計學意義，P>0.05，但Mon#、Ca和Glu之間差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，具體見表 2。

表2 AP組和對照組組間比較

2.2 進一步分析AP組的Mon#、Ca和Glu結(jié)果

SAP患者的Mon#低于MAP患者，Ca明顯低于MAP及MSAP患者，Glu明顯高于MAP及MSAP患者；MSAP患者Glu明顯低于MAP患者，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表 3。

表3 MAP、MSAP和SAP組間各參數(shù)比較

注：△與MSAP組比較，有顯著差異，P<0.05；▲與SAP組比較，有顯著差異，P<0.05。

2.3 進一步分析MSAP組亞類的Mon#、Ca和Glu結(jié)果

MSAP-1組患者的Mon#和Glu低于MSAP-2患者，具有統(tǒng)計學意義，P<0.01，具體見表4。

表4 MSAP-1和MSAP-2組間比較

2.4 ROC曲線結(jié)果分析

Mon#、Ca、Glu對AP預(yù)測的ROC曲線分析顯示：Mon#曲線下面積為0.69(95% CI 0.64-0.77，P=0.00)，Ca為0.92(95% CI 0.89-0.94，P=0.00)，Glu為0.74(95% CI 0.66-0.81，P=0.00)，見圖1。

Mon#、Ca、Glu對SAP預(yù)測的ROC曲線分析顯示：以MAP組為對照時，Mon#曲線下面積為0.63(95% CI 0.50-0.73，P=0.02)，Ca為0.66(95%CI 0.52-0.79，P=0.01)，Glu為0.59(95%CI 0.42-0.70，P=0.15，圖2A)。以MSAP組為對照時，Mon#曲線下面積為0.55(95% CI 0.41-0.70，P=0.48)，Ca為0.69(95%CI 0.55-0.83，P=0.02)，Glu為0.66(95%CI 0.54-0.79，P=0.02)，見圖2B。

圖1 Mon#、Ca、Glu對AP預(yù)測的ROC曲線

Mon#、Ca、Glu對MSAP組預(yù)測的ROC曲線分析顯示：以MAP組為對照時，Mon#曲線下面積為0.66(95% CI 0.56-0.76，P=0.00)，Ca為0.55(95%CI 0.42-0.67，P=0.40)，Glu為0.63(95%CI 0.52-0.73，P=0.02)，見圖3。

3 討論

AP是臨床較為常見的一種急腹癥，是多種病因?qū)е乱认俳M織水腫、出血和壞死等的炎癥反應(yīng)，患者病情輕重不一，約20%-30%的患者可能發(fā)展為SAP[6]。隨著我國生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，AP呈增加趨勢。故早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療急性胰腺炎，減少并發(fā)癥和降低病死率具有重要意義[1,7]。AP臨床評分雖靈敏度及特異度較高，但涉及項目繁多，操作性較差，不利于對病情進展作出快速準確的判斷[8,9]，故尋求簡單、易得、準確和客觀的預(yù)測指標評估病情具有實際臨床意義。Mon作為臨床最常見的血常規(guī)檢查中的一項參數(shù)，其潛在功能仍有待于挖掘[10]。

有研究證明Ca和Glu與AP嚴重程度密切相關(guān)，與本研究結(jié)果幾乎一致[11]。Ca的降低可能是因為AP發(fā)生發(fā)展過程中胰液外漏，脂肪酶和磷脂酶A激活，產(chǎn)生游離脂肪酸，而脂肪酸易于Ca結(jié)合，導(dǎo)致血清中Ca降低，Ca降低往往與AP的嚴重程度成正比[12]。Glu的升高可能是與應(yīng)激狀態(tài)下胰島素釋放減少和炎癥促使胰高血糖素水平升高有關(guān)，其是AP病情加重的危險因素，出現(xiàn)持久的空腹高血糖提示胰腺嚴重壞死，預(yù)后不良[13]。

在AP發(fā)生發(fā)展中，胰酶自身激活，釋放過量炎性介質(zhì)[14]，導(dǎo)致AP胰腺損傷，引起瀑布樣炎癥反應(yīng)，激活和募集單核細胞，進而增殖分化為巨噬細胞[15]，參與炎癥反應(yīng)，釋放更多炎性介質(zhì)，形成惡性循環(huán)，影響著AP發(fā)生發(fā)展，故推測Mon可能能對AP發(fā)生發(fā)展進行預(yù)測。

注：A：以MAP為對照對SAP預(yù)測的ROC曲線；B：以MSAP為對照對SAP預(yù)測的ROC曲線；

注：以MAP為對照對MSAP預(yù)測的ROC曲線；

本研究加大了樣本量，采用非AP對照組，并根據(jù)2012年修訂后的亞特蘭大分類標準進行細分組，使研究更加符合實際和標準，更加客觀及詳實地了解Mon的變化在AP發(fā)生發(fā)展中的作用。本研究結(jié)果顯示：AP患者與非AP患者間的Mon%無統(tǒng)計學差異，但AP患者的Mon#明顯高于非AP患者；SAP患者的Mon#明顯低于MAP，且具有統(tǒng)計學意義，雖該組也低于MSAP患者組，但無統(tǒng)計學意義；MSAP患者的Mon#與MAP患者也無統(tǒng)計學差異。另外，SAP患者的Glu明顯高于MAP及MSAP患者，與多數(shù)文獻研究類似[5]，Ca明顯低于MAP和MSAP患者，但MAP和MSAP患者的Ca無統(tǒng)計學差異，這與有些研究不一致[5]；MSAP-1組患者的Mon#和Glu低于MSAP-2患者，具有統(tǒng)計學意義，Ca卻沒有統(tǒng)計學意義，結(jié)果提示：相比于Mon%，Mon#的潛能更明顯，Mon#比Mon%更有診斷AP意義，雖然Mon#無法完全鑒別MAP和MSAP,MSAP和SAP患者,Mon#仍可用于輔助鑒別MAP和SAP患者。而且還可以鑒別第二診斷為膽道疾病和腹腔感染的MSAP亞類。從ROC曲線分析也可以進一步驗證，Mon#對AP預(yù)測的曲線下面積為0.69，Ca為0.92，Glu為0.74，三者均能預(yù)測AP，特別是Ca，預(yù)測AP的準確性最高，這和文獻報道一致[5]，Mon#和Glu預(yù)測AP能力旗鼓相當。進一步分析，以MAP為對照對SAP預(yù)測，發(fā)現(xiàn)Mon#曲線下面積為0.63，Ca為0.66，Glu為0.59， Mon#預(yù)測SAP的準確度高于Glu，低于Ca；以MSAP為對照對SAP預(yù)測，發(fā)現(xiàn)Mon#曲線下面積為0.55，Ca為0.69，Glu為0.66，Mon#預(yù)測SAP的準確度均低于Ca和Glu，可見Ca對SAP的預(yù)測能力仍是最佳的，Mon#也可以對以MAP為對比預(yù)測SAP，而Glu也只能對以MSAP為對比預(yù)測SAP。再分析以MAP為對照對第二診斷為膽道疾病和腹腔感染的MSAP亞類的預(yù)測，發(fā)現(xiàn)Mon#曲線下面積為0.66，Ca為0.55，Glu為0.62，Mon#預(yù)測MSAP亞類的準確度均高于Ca和Glu,可見：在AP中Mon#對腹腔炎癥的預(yù)測能力強于對膽道疾病的預(yù)測，這也驗證某些文獻的報道[16]。

綜上所述，Mon#可能比Mon%更具有輔助診斷AP和鑒別AP亞類的潛能，但需要進一步研究和驗證。