姚瀚勛 蘇忠周 周躍 李曉斌 沈亮 徐杰

軟通道穿刺引流術(shù)作為一種治療高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方法，已在臨床上廣泛應(yīng)用并取得較好的治療效果[1]。軟通道微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確穿刺到血腫中心，以便早期清除顱內(nèi)血腫，盡可能減輕腦內(nèi)血腫造成的繼發(fā)性腦損傷[2,3]。盲穿準(zhǔn)確性不高，而且術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)價格昂貴，基層醫(yī)院較難實現(xiàn)[4]。湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年以來，相繼研制成功新型頭顱CT 定位貼片和新型顱腦穿刺定位器，兩者結(jié)合可以大大提高顱內(nèi)血腫穿刺定位的準(zhǔn)確性，而其成本和手術(shù)所需時間都遠(yuǎn)低于立體定向技術(shù)，采用該方法治療的高血壓腦出血患者預(yù)后有明顯提高，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

采用隨機抽樣法，選取湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2018年7月收治的高血壓腦出血患者48 例，均采用“新型顱腦穿刺定位器結(jié)合新型頭顱CT 定位貼片輔助軟通道穿刺引流術(shù)” 進(jìn)行治療，作為觀察組。并通過回顧病歷，選取2014年1月至2015年12月收治的高血壓腦出血患者45 例，均采用 “普通電極片CT 定位法輔助軟通道穿刺引流術(shù)”進(jìn)行治療，作為對照組。本組93 例患者中男性61 例，女性32 例，年齡范圍18～72 歲，年齡（56.8±6.9）歲；術(shù)前GCS 評分6～15 分，發(fā)病24 h 內(nèi)均未出現(xiàn)腦疝；平均血腫體積（32.7±6.5）cm3。出血部位：基底節(jié)區(qū)75 例，額葉9 例，頂葉5 例，枕葉4 例。所有患者術(shù)前均行CTA 或DSA 檢查未見血管異常?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量、血腫量及術(shù)前GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)信息見表1。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)頭顱CT 檢查顱內(nèi)血腫量為30～60 mL；發(fā)病時間6～24 h，并行頭顱CT 復(fù)查血腫量穩(wěn)定未增加者；術(shù)前GCS 評分為8～15 分；年齡＜72歲；有完整的診治及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：后顱窩或腦干出血；出血量＞60 mL，術(shù)前已有瞳孔散大等腦疝征象；由顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等破裂導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血者；伴有心、肺、肝、腎等其他重要器官功能障礙者；未簽署知情同意書者[5]。

三、手術(shù)方法

1.對照組：術(shù)前通過CT 確定最大血腫層面，剃頭后將2 張電極片分別貼于兩側(cè)頭皮表面，再次行CT 掃描，可見兩側(cè)頭皮各有一個高密度點狀影，計算其與血腫最大層面之間的距離，在頭皮上標(biāo)出穿刺進(jìn)針點。以血腫中心作為穿刺靶點，通過穿刺進(jìn)針點和靶點做一條直線，標(biāo)出該直線與對側(cè)頭皮的交點，以此作為瞄準(zhǔn)點。以穿刺點到靶點的距離作為進(jìn)針深度。術(shù)中由助手食指指示瞄準(zhǔn)點，術(shù)者手持穿刺針和引流管，對準(zhǔn)穿刺點，沿穿刺點與瞄準(zhǔn)點的假想連線穿入血腫腔，到達(dá)預(yù)定穿刺深度后拔出針芯，用注射器輕輕抽吸，若有陳舊性血液或血凝塊流出證明穿刺到位，將5 萬單位尿激酶注入血腫腔內(nèi)并夾閉引流管，留置4 h 后打開引流管。

表1 2組患者的一般資料比較（±s）

表1 2組患者的一般資料比較（±s）

例數(shù)性別男術(shù)前GCS 評分（分）觀察組 52.97±6.01 12.00±3.36 62.6±9.15 37.82±8.75 8.06±2.25對照組 52.37±6.88 10.47±3.08 67.5±8.74 36.08±6.64 7.28±2.11 t/χ2 值 0.360 0.366 0.273 0.835 0.846 P 值 0.720 0.716 0.786 0.682 0.499組別年齡（歲）女病程（h）體質(zhì)量（kg）血腫量（mL）48 45 33 15 28 17 0.020 0.887

2.觀察組：剃頭后將2 張新型頭顱CT 定位貼片（專利號：ZL201520651459.8，圖1A）分別貼于最大血腫層面穿刺長軸兩側(cè)頭皮表面。行CT 掃描（掃描層距為4.5 mm），在幾層頭顱CT 片上可見1～3 個間隔一致的高密度點狀影沿頭皮有序排列，其中的某一點是穿刺進(jìn)針的定位標(biāo)志點，以血腫中心作為穿刺靶點，通過該靶點避開側(cè)裂血管和腦膜中動脈做一條直線為穿刺方向，在頭皮上標(biāo)記出該直線與血腫兩側(cè)腦定位貼片的交點：穿刺點和對側(cè)瞄準(zhǔn)點。穿刺點到靶點的距離即為進(jìn)針深度。常規(guī)消毒鋪巾，將新型顱腦穿刺定位器（專利號：ZL201520651466.8，圖1B）固定于頭顱上，使穿刺通道對準(zhǔn)穿刺點，并使另一側(cè)的定位針對準(zhǔn)瞄準(zhǔn)點，然后旋緊固定臂頂端的定位針。通過穿刺通道將配套的穿刺針和引流管按預(yù)定穿刺深度進(jìn)入血腫腔，拔出針芯。其余操作同對照組。

圖1 新型頭顱CT 定位貼片和新型顱腦穿刺定位器的結(jié)構(gòu)示意圖

四、術(shù)后處理

術(shù)后立即復(fù)查CT 并測量引流管頭端到穿刺靶點的距離，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，并予嚴(yán)格控制血壓、適度脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及營養(yǎng)支持等綜合治療。術(shù)后用含尿激酶的生理鹽水沖洗血腫腔，并留置5 萬單位尿激酶于血腫腔4 h，1～2 次/d，第3 天復(fù)查頭顱CT并計算血腫引流量，根據(jù)引流情況盡早拔除引流管[6]。

五、觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時間：用于評估新型頭顱CT 定位貼片和新型顱腦穿刺定位器的應(yīng)用是否造成手術(shù)時間的大幅延長以及由此導(dǎo)致的麻醉和感染風(fēng)險；（2）術(shù)中出血量：用于評估手術(shù)對腦組織所造成的創(chuàng)傷大?。唬?）血腫清除率：術(shù)前行頭顱CT 掃描，通過CT 軟件在計算機上逐層勾畫血腫輪廓后軟件自動測出每個血腫層面的手術(shù)前血腫面積，血腫體積=所有層面血腫面積之和×層厚。術(shù)后3 d 再次行頭顱CT 掃描，同樣用上述軟件勾畫血腫輪廓后計算出手術(shù)后殘余血腫體積。血腫清除率=（手術(shù)前體積-手術(shù)后體積）/手術(shù)前體積×100%；（4）住院時間：用于比較2組患者從手術(shù)當(dāng)天開始直至達(dá)到可以轉(zhuǎn)院至社區(qū)康復(fù)醫(yī)院的條件所需的時間；（5）預(yù)后評估：對所有患者進(jìn)行術(shù)后3 個月隨訪觀察并按日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)分為5 級：Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活； Ⅱ級為部分恢復(fù)日常生活或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為臥床，但存在意識； Ⅴ級為植物生存。ADLⅠ～Ⅲ級為預(yù)后良好，ADL Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后不良。死亡病例予以排除。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用one-Sample Kolmogorov-Smirnov 檢驗計量資料的正態(tài)性，所有計量資料均符合正態(tài)分布，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者的穿刺結(jié)果

對照組45 例患者中37 例一次性穿刺成功（回抽有陳舊性血液或血凝塊流出），6 例患者穿刺2 次后到位，2 例患者穿刺3 次仍未到位改行小骨窗開顱手術(shù)。術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT：43 例患者引流管頭端位于血腫腔內(nèi)，其中7 例患者的引流管頭端距離血腫靶點的位置＜3 mm；23 例引流管頭端距離血腫靶點的位置≥3 mm，但＜5 mm；13 例引流管頭端距離血腫靶點的位置≥5 mm。術(shù)后3 例患者出現(xiàn)穿刺道出血引起腦疝遂立即行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。

觀察組48 例患者顱內(nèi)血腫全部一次穿刺成功，未出現(xiàn)術(shù)中出血改行開顱手術(shù)的情況（圖2A）。術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT：所有患者引流管頭端均位于血腫腔內(nèi)，其中38 例患者的引流管頭端距離血腫靶點的位置＜3 mm；7 例引流管頭端距離血腫靶點的位置≥3 mm，但＜5 mm；3 例引流管頭端距離血腫靶點的位置≥5 mm，但仍位于血腫邊緣處（圖2B）。術(shù)后3 d 再次復(fù)查頭顱CT： 所有患者引流管周圍半徑3 mm 范圍內(nèi)的血腫均得到引流，其中32 例患者在影像學(xué)上已引流干凈，11 例患者血腫腔內(nèi)尚余少量殘血，另有5 例患者剩余血量超過術(shù)前血腫量的40%（圖2C）。

圖2 高血壓腦出血患者術(shù)中穿刺及術(shù)后CT 影像圖

二、2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率比較

2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，住院時間更短，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率及住院時間比較

三、2組患者臨床預(yù)后比較

觀察組患者術(shù)后3 個月的預(yù)后優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2組患者臨床預(yù)后比較

討論

近年來，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年上升，通過軟通道穿刺引流術(shù)可快速清除顱內(nèi)血腫、 降低顱內(nèi)壓，其有效性和安全性已得到初步證實，并在臨床廣泛開展[1,7-10]。穿刺后引流管頭端與血腫腔的相對位置決定了血腫清除的效果[11,12]。如何將引流管準(zhǔn)確地穿刺定位到血腫腔的中心已成為影響患者療效的重要問題。湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年以來，相繼研制成功新型頭顱CT 定位貼片和新型顱腦穿刺定位器，兩者結(jié)合可以大大提高顱內(nèi)血腫穿刺定位的準(zhǔn)確性，改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。

目前，顱內(nèi)血腫穿刺定位方法主要有：（1）立體定向法：穿刺定位精確，但步驟復(fù)雜，設(shè)備龐大，操作繁瑣，耗時長[13]。（2）無框架神經(jīng)導(dǎo)航法：精準(zhǔn)度和安全性高，但設(shè)備昂貴，術(shù)前影像導(dǎo)入操作復(fù)雜，且存在飄移現(xiàn)象[14-18]。（3）CT 徒手定位法：選取血腫最大層面作出血腫最長軸與額、 頂、 顳相交處作為錐孔點，避開重要功能區(qū)，粗略估算錐孔點與血腫內(nèi)外邊緣的距離并在頭皮表面劃線[19]。無需特殊設(shè)備，適合基層醫(yī)院，但定位準(zhǔn)確性不高。（4）心電電極片輔助CT 定位法： 心電電極片價格低廉，CT 下容易辨認(rèn)。相比于徒手定位法準(zhǔn)確性更高。（5）新型顱腦穿刺定位器結(jié)合新型頭顱CT 定位貼片輔助穿刺定位法：兩種器械價格遠(yuǎn)低于腦立體定向儀，穿刺精確度低于立體定向法，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心電電極片輔助CT 定位法。

心電電極片是一種自帶膠黏貼性很強的透氣材料，價格低廉，中間凸起部分在CT 下顯示為高密度影，容易辨認(rèn)。心電電極片的應(yīng)用使術(shù)者在頭皮標(biāo)線的過程中有了參照物，明顯提高了定位的準(zhǔn)確性，具有一定的臨床價值[1]。本研究中對照組患者采用心電電極片輔助軟通道穿刺引流術(shù)，其穿刺準(zhǔn)確率（引流管頭端距離血腫靶點的位置＜5 mm 即判定為準(zhǔn)確）達(dá)到66%以上。但普通的心電電極片只有一個金屬心，且CT 層面未必恰好經(jīng)過金屬心的中央，往往無法判斷金屬心位于CT 層面上方還是下方，易造成定位的誤差。而新型頭顱CT 定位貼片中心由帶鋼絲的四個正方形構(gòu)成，四邊的距離均為4.5 mm，正好和CT 層距相吻合。其優(yōu)勢在于，只要血腫腔最大層面與其任意一根鋼絲或金屬心相交，就可以準(zhǔn)確定位出穿刺點（誤差在4.5 mm2之內(nèi)，即鋼絲圍成的最小面積）。然而，僅僅在頭皮標(biāo)畫穿刺點后，常常由于消毒鋪巾過程中頭皮相對顱骨發(fā)生位移，導(dǎo)致術(shù)中穿刺方向和角度出現(xiàn)偏差。鑒于此，新型顱腦穿刺定位器因運而生，其主體是帶有角度刻度的C形固定臂，一端是帶滑動軸的穿刺通道，中間和另一端是帶滑動軸的可調(diào)節(jié)螺栓，使用時將可調(diào)節(jié)螺栓旋緊直達(dá)顱骨，使整個顱腦穿刺定位器穩(wěn)定于頭顱表面。穿刺通道和對側(cè)瞄準(zhǔn)點可保持在同一軸線，結(jié)合兩點直線定位法，確保穿刺定位的準(zhǔn)確性。

本研究中觀察組患者應(yīng)用新型顱腦穿刺定位器結(jié)合新型頭顱CT 定位貼片輔助行顱內(nèi)血腫軟通道穿刺引流術(shù)，穿刺準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，更有38 例引流管頭端距離血腫穿刺靶點的位置＜3 mm，充分體現(xiàn)該方法穿刺精確的優(yōu)點。2組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察組并未因增加一項手術(shù)器械而導(dǎo)致手術(shù)時間大幅延長。應(yīng)用新型頭顱CT 定位貼片+新型顱腦穿刺定位器之后，穿刺更為精確，故而血腫清除率更高，同時減少了穿刺通道周圍正常血管的損傷，使得術(shù)中出血量也有所減少。另一方面，穿刺準(zhǔn)確性的提高必然帶來正常腦組織損傷的減小，本研究中觀察組患者普遍恢復(fù)快，不但術(shù)后住院時間有所減少，且術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、腦脊液漏及腦積水等并發(fā)癥，隨訪3 個月ADL 評定良好率也優(yōu)于對照組。然而，本組仍有3 例患者引流管頭端距離血腫靶點的位置≥5 mm。筆者分析產(chǎn)生偏移的主要原因在于： 雖然新型顱腦穿刺定位器避免了在穿刺操作過程中定位點附近的頭皮發(fā)生移位，但無法避免CT 檢查和頭皮標(biāo)線過程中頭皮發(fā)生移位。因此，行CT 檢查時患者的體位盡量和手術(shù)體位一致，檢查和頭皮標(biāo)線時都要避免周圍物體接觸壓迫定位貼片。術(shù)中可先將對應(yīng)穿刺點和固定點的兩個定位針穿透兩點的皮膚直到顱骨后，再固定顱腦穿刺定位器。

本研究尚存局限性：（1）較大血腫體積的患者易發(fā)生腦疝，搶救時間緊迫，往往首選開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，故本組資料實際納入病例的血腫體積偏?。ㄆ骄?0 mL 以下）；（2）本研究對血腫穿刺定位準(zhǔn)確性的要求相對較低，引流管頭端距離血腫靶點的位置＜5 mm 即認(rèn)為穿刺準(zhǔn)確[20]；（3）因后顱窩血腫穿刺時頭皮較厚，可移動度大，故本研究僅納入幕上腦出血患者，實際工作中對于后顱窩腦出血患者，該方法也適用[21]。

綜上所述，采用新型顱腦穿刺定位器結(jié)合新型頭顱CT 定位貼片的方法，只需根據(jù)頭顱CT 影像結(jié)果，便可確定血腫穿刺靶點及進(jìn)針的角度和深度，同時具有成本低廉、結(jié)構(gòu)簡單、操作方便的優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。