楊鳳麗 黃雪蕾 魏國發(fā) 韋彩霞 鄭建華 趙德安

腮腺良性腫瘤及區(qū)域性腺體切除術(shù)中對面神經(jīng)的保護(hù)以及腺體和血管殘端的處理都非常重要，如果處理不當(dāng)，會引起面神經(jīng)麻痹、出血量增多、涎漏、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，影響創(chuàng)口的一期愈合，降低患者的生活質(zhì)量。術(shù)中使用高頻電刀替代傳統(tǒng)手術(shù)刀相對提高了手術(shù)效率，同時會對殘體腺泡及血管殘端起到一定破壞作用，是腮腺手術(shù)常用器械。但是其止血效果有限，且使用過程中產(chǎn)生火花及熱量傳導(dǎo)對面神經(jīng)的刺激比較大等劣勢也非常明顯。近年來，隨著器械的發(fā)展和外科手術(shù)技術(shù)的提高，F(xiàn)orce Triad能量平臺系統(tǒng)因其對組織尤其是脈管離斷的優(yōu)越性及低損傷而廣泛應(yīng)用于頭頸外科手術(shù)[1,2]，并逐步應(yīng)用于腮腺手術(shù)[3]，國內(nèi)卻鮮有報道。本文對2017年6月到2018年6月于解放軍第174醫(yī)院接受腮腺淺葉腫物及區(qū)域性腺體切除術(shù)的30例患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本研究選擇了30例腮腺淺葉良性腫瘤患者，年齡26～71歲(平均51.47±14.15歲)。其中男性20例，女性10例(男：女=2：1)。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡不小于18歲；(2)經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查明確為腮腺淺葉腫物，術(shù)后病理結(jié)果為良性腫瘤，無需進(jìn)一步處理；(3)術(shù)式：腮腺腫物及區(qū)域性腺體切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)；(4)術(shù)前排除絕對手術(shù)禁忌，無凝血障礙；(5)患者(授權(quán)親屬)簽訂手術(shù)知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)凝血障礙等手術(shù)禁忌證；(2)不能配合手術(shù)及圍手術(shù)期管理者；(3)因腫物性質(zhì)或腫物過大行腮腺全切除術(shù)者；(4)面神經(jīng)源性腫瘤；(5)不能依從治療方案者。

1.1.3 器械選擇 30例患者應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為實驗組及對照組，決定術(shù)中切斷器械，分別使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)、高頻電刀。Force Triad能量平臺系統(tǒng)購自美國Valleylab公司，操作桿采用鉗式LigaSure(LigaSureTMSmall Jaw Instrument,LSJI)。高頻電刀(型號 GD350-B5)購自上海滬通電子有限公司。

1.2 手術(shù)方法 30例患者均取耳前和頜下區(qū)聯(lián)合的“S”形切口，自腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣、解剖面神經(jīng)并保護(hù)，于腫物外0.5～1cm處正常腺體組織處完整切除腫物及區(qū)域性腺體，實驗組分離肌肉、脂肪、淋巴等組織時使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)，分離腺體時鉗夾腺體、血管，使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)閉合并切斷，直徑不足7mm的血管殘端采用近遠(yuǎn)兩次閉合，不再予結(jié)扎，超過7mm的血管及腮腺腺體殘端使用4#絲線結(jié)扎或縫扎。術(shù)中冰凍病理檢查為良性無需進(jìn)一步處理后，0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無出血后分層縫合切口。置引流管1根接負(fù)壓引流球。對照組手術(shù)基本步驟同實驗組，切斷器械選用高頻電刀，直徑超過2mm的血管殘端輔以1#絲線結(jié)扎，超過5mm的血管和腺體殘端使用4#絲線結(jié)扎或縫扎。本研究中30例患者保證術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎2周。

所有腮腺手術(shù)由同一醫(yī)療組和護(hù)理組配合完成，圍手術(shù)期診療過程均遵循標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，并術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，術(shù)后予3～5d預(yù)防性治療。

1.3 觀察指標(biāo) 包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流天數(shù)、住院時間、住院費用以及手術(shù)并發(fā)癥(涎漏、面神經(jīng)麻痹)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用IBM SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料用x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本情況比較 兩組患者的基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 術(shù)中后指標(biāo)比較 本研究中30例患者手術(shù)順利，實驗組的手術(shù)時間、術(shù)后引流液量、引流天數(shù)及住院天數(shù)均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表2)；住院費用實驗組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中出血量實驗組少于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)后并發(fā)癥，涎漏：實驗組少于對照組，面神經(jīng)麻痹：實驗組少于對照組，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流液量、引流天數(shù)、住院費用、住院天數(shù)及并發(fā)癥的比較

3.討論

腮腺腫物70～85%為良性腫瘤[4]，最有效的治療方法是外科手術(shù)切除。由于腮腺與血管及神經(jīng)組織關(guān)系密切，特別是面神經(jīng)，因此手術(shù)有一定的復(fù)雜度和風(fēng)險，最常見的并發(fā)癥為涎漏及面神經(jīng)麻痹。腮腺功能性外科逐漸興起，其原則是在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，通過改進(jìn)方法，更多的保留腮腺組織和功能，同時預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量[5,6]，其中對腮腺良性腫瘤推薦采用的是腮腺腫瘤及區(qū)域性腺體切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)。隨著精細(xì)化操作技術(shù)觀念的普及，臨床醫(yī)生對手術(shù)中腺體及面神經(jīng)功能的“主動保護(hù)”重視程度逐漸加強，對手術(shù)輔助器械選擇的重視程度隨之加強。

為提高手術(shù)效率，當(dāng)前腮腺手術(shù)中最常使用的是高頻電刀輔助。高頻電刀是一種取代傳統(tǒng)手術(shù)刀的電外科器械，其工作原理是利用高頻放電對人體組織進(jìn)行切割和凝固[7]，它具有切割、電凝、電灼、止血等功能，具有切緣整齊、止血快、效果好、操作簡單方便及節(jié)省時間等優(yōu)點[8]。但是在臨床實際使用過程中仍存在以下劣勢：(1)每次使用前需事先調(diào)整參數(shù)至適用范圍，如有不慎后果嚴(yán)重。(2)需要將電極片貼于人體，使用時有電流穿過人體，對心電圖監(jiān)測有干擾，在手術(shù)中引起的電外科損傷偶有發(fā)生[9]，甚至?xí)a(chǎn)生法拉第效應(yīng)：低于100 kHz的交流電會產(chǎn)生有限的刺激，如肌肉痙攣、疼痛、心室纖維顫動，甚至有致命的危險[10]。(3)腮腺手術(shù)過程中高頻電刀產(chǎn)生的火花、熱傳導(dǎo)等對面神經(jīng)的刺激比較明顯。(4)止血效果也不甚理想，電凝時會產(chǎn)生明顯的、易脫落的碳化。(5)直徑超過3mm的血管必須結(jié)合縫線結(jié)扎甚至縫扎，結(jié)扎、縫扎頻繁，降低手術(shù)效率，線結(jié)異物也多。因此，臨床需要能更有效止血、更低損傷的輔助器械。

我院自2017年初開始使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)，是傳統(tǒng)LigaSure血管閉合系統(tǒng)的升級產(chǎn)品，本研究中操作桿選擇的是適合頭頸部手術(shù)的鉗式LigaSure。工作原理是：應(yīng)用組織感應(yīng)技術(shù)(tissue factTMtechnology)和智能主機技術(shù)(smart generators technology)[11]輸出高頻電能至操作桿，通過結(jié)合血管鉗口壓力，使人體組織內(nèi)膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合形成一透明帶，產(chǎn)生永久性管腔閉合[12]。能夠安全地閉合直徑達(dá)1 mm～7mm的血管、淋巴管及組織束并一鍵切斷。其損傷低，且在止血和組織切割方面有顯著優(yōu)越性：(1)其反饋控制系統(tǒng)會根據(jù)不同組織及組織電阻變化快速實時調(diào)整能量輸出，在確認(rèn)灼燒滿意后立刻停止能量輸出。(2)閉合速度較快，而且所作用的閉合帶能夠承受正常人體3倍心臟收縮壓的壓力[13]。(3)閉合帶幾乎無粘性、碳化。(4)對鄰近組織的熱量傳導(dǎo)在0.5mm～2mm之間，可靠地保護(hù)了面神經(jīng)及留存腺泡。(5)當(dāng)閉合過程結(jié)束時，輸出自動中斷，并可切斷組織，血管閉合系統(tǒng)閉合血管、淋巴管及組織束速度比縫線快，比傳統(tǒng)電刀有效，無需對組織束進(jìn)行分離，操作簡單，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)出血量[14]。同時使用過程中煙霧少、異味也少，術(shù)野清晰，幾乎無干擾。

譯者主體性主要體現(xiàn)在“讀者—闡釋者—作者”三個層面上。三個翻譯環(huán)節(jié)與三重角色的履行和轉(zhuǎn)換，譯者主體性的發(fā)揮都不可或缺。事實證明：文學(xué)翻譯越是成功，越是流傳的廣泛久遠(yuǎn)，必定是譯者主體性得以充分科學(xué)發(fā)揮的典范。需要提醒的是，譯者主體性的發(fā)揮是有一定限制的，作為譯者必須把握再創(chuàng)造的“度”，否則就會陷入絕對主義的泥淖，成為胡譯、亂譯的避難所。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中實驗組采用ForceTriad能量平臺輔助顯著減少了手術(shù)時間、術(shù)后引流量、引流天數(shù)及住院時間(P＜0.05)。術(shù)中出血量平均值實驗組低于對照組，但兩組差異不明顯(P＞0.05)，原因考慮為術(shù)中注意及時止血導(dǎo)致差異減小可能。同時在住院費用方面Force Triad能量平臺組卻相對高一些(P＜0.05)，考慮主要是因為Force Triad能量平臺儀器及操作桿的使用費用要高于高頻電刀，但隨著技術(shù)逐漸熟練，手術(shù)時間的縮短，全身麻醉費用減少，住院時間縮短等，兩者的差異會越來越小。術(shù)后并發(fā)癥方面，涎漏：實驗組發(fā)生1例(6.67%)，對照組發(fā)生2例(13.33%)，經(jīng)過局部處理、加壓包扎、口服654-2等治療均于1～2周內(nèi)恢復(fù)；面神經(jīng)麻痹：實驗組發(fā)生2例(13.33%)，對照組發(fā)生3例(20%)，主要為面神經(jīng)下頜緣支麻痹所致輕度口角歪斜，均于術(shù)后2周～6個月內(nèi)自然恢復(fù)。兩種并發(fā)癥的平均值實驗組均低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，不能排除為樣本數(shù)量較小的原因，待進(jìn)一步增加樣本量再行分析。30例術(shù)中均保留有正常的腮腺組織及腮腺導(dǎo)管通暢，所有患者術(shù)后3～6個月的隨訪中均未見腺體分泌功能障礙或其他并發(fā)癥。

綜上所述，F(xiàn)orce Triad能量平臺應(yīng)用在腮腺良性腫物及區(qū)域性腺體切除手術(shù)中安全、可靠、有效，具有操作簡單、上手快、手術(shù)切割、凝血效果安全可靠等優(yōu)勢，可提高手術(shù)效率；同時具有熱傳導(dǎo)小、無電流通過人體等優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)快、減少并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短住院時間。符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科及功能外科的理念，值得在臨床推廣。