周廣磊 蔡梁婧 劉麗偉 劉曉靜

根管治療的成功需要對患牙的所有根管進行定位、清理和完善的充填，為了保障治療的成功，臨床醫(yī)生必須對于根管系統(tǒng)的解剖有充分的認(rèn)識，并且要對患牙可能發(fā)生的根管系統(tǒng)的解剖變異有充分的了解。下頜第一磨牙多數(shù)為近遠中兩個牙根，近中根可能包含兩個或者三個根管，近中中根管(Middle mesial canal，MMC)發(fā)生率較低，且有研究表明老年人發(fā)生率較年輕人更低，尤其是具有獨立根管孔的近中中根管，現(xiàn)將兩例具有獨立根尖孔的近中中根管的老年人下頜第一磨牙近中三根管病例報告如下：

1.病例資料

1.1 病例1

患者，男性，72歲，因“左側(cè)后牙自發(fā)性疼痛3日”就診?？谇粰z查：36遠中深齲，探痛(+)，冷刺激痛(+++)，叩診(-)，無松動，牙齦及根尖區(qū)未見異常。X線示36遠中冠部低密度影，近髓(圖1)。診斷：36急性牙髓炎。治療計劃：36根管治療后行冠修復(fù)。處理：①36局麻下，去凈腐質(zhì)，玻璃離子假壁修復(fù)缺損處，置橡皮障，開髓，顯微鏡下去除鈣化組織，初步定位根管口，近中及遠中各兩個，敞開根管口(登士柏PROTAPER Sx)建立直線通路，K銼疏通根管至15號，髓腔封干棉球，玻璃離子暫封。②一周后復(fù)診無不適，36置橡皮障,去除暫封物，顯微鏡下觀察近中可見頰舌根管間殘留部分牙髓組織，探痛并出血，拆除橡皮障行局部麻醉，上橡皮障，顯微鏡下超聲輔助去除部分牙本質(zhì)，沿出血點位置用8號C銼初步探查，確定存在近中中根管，K銼疏通至10號，登士柏PROTAPER Sx敞開根管口(圖2)，近中三根管內(nèi)分別在定位儀輔助下置10號銼均能無阻力到達根尖止點位置，各個根管均用15號K銼預(yù)備至工作長度，采用鎳鈦器械進行根管機械預(yù)備(MTwo鎳鈦銼)，3%次氯酸鈉溶液和超聲蕩洗根管，氫氧化鈣根管封藥，玻璃離子暫封。③一周后復(fù)診無不適，36置橡皮障，去除暫封物，3%次氯酸鈉溶液和超聲蕩洗根管，去除根管內(nèi)氫氧化鈣，熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)完成根管充填，樹脂充填，術(shù)后X線檢查示根充可，且近中三根管充填影像各自根尖處獨立(圖3，圖4)。囑患者1周后修復(fù)科行全冠修復(fù)。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 髓底照片(白色箭頭示近中中根管)

圖3 根充術(shù)后X線片

圖4 近中根X線片放大(白色箭頭示近中中根管)

1.2 病例2

患者，女性，65歲，因“左側(cè)后牙冷熱不適1月加重1天”就診?？谇粰z查：36遠中深齲，探痛診(+)，冷刺激痛(++)，叩診(-)，無松動，牙齦及根尖區(qū)未見異常。X線示36遠中冠部低密度影及髓(圖4)。診斷：36急性牙髓炎(慢性牙髓炎急性發(fā)作)。治療計劃：36根管治療后行冠修復(fù)。處理：①36局麻下，去凈腐質(zhì)，玻璃離子假壁修復(fù)缺損處，置橡皮障，開髓，開髓后去除牙髓組織，患者感疼痛明顯，遂封慢性失活劑，玻璃離子暫封。②兩周后復(fù)診無不適，36置橡皮障，去除暫封物，顯微鏡下去除鈣化組織，初步定為根管口，近中及遠中各兩個，觀察近中頰舌根管見存在管間峽部，6號C銼可逐步疏通，10號K銼初步探查根管口，預(yù)敞根管上部(上海益銳M3鎳鈦系統(tǒng)開口銼)，疏通根管至工作長度至15號K銼，近中三根管內(nèi)分別在定位儀輔助下置15號銼均能無阻力到達根尖止點位置(圖5)，封干棉球，玻璃離子暫封。③一周后復(fù)診無不適，36置橡皮障，去除暫封物，鎳鈦銼行根管機械預(yù)備(上海益銳M3Pro鎳鈦銼系統(tǒng))，3%次氯酸鈉溶液、17%乙二胺四乙酸溶液交替沖洗，超聲蕩洗，氫氧化鈣根管封藥，玻璃離子暫封。④一周復(fù)診無不適，36置橡皮障，去暫封物，3%次氯酸鈉溶液和超聲蕩洗根管，去除根管內(nèi)氫氧化鈣，熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)完成根管充填及樹脂充填修復(fù)，術(shù)后X線檢查可見根充可，并可見近中根管三根管充填影像且各自根尖處獨立(圖7，圖8)。囑患者1周后修復(fù)科行全冠修復(fù)。

圖5 術(shù)前X線片

圖6 髓底照片(白色箭頭示近中中根管)

圖7 試尖X線片

圖8 根充術(shù)后X線片(白色箭頭示近中中根管)

2.討論

下頜第一磨牙近中牙根多數(shù)為兩個根管：近中頰根(Mesial buccal,MB)、近中舌根(Mesial lingual,ML)；1974年 Vertucci、Williams和 Barker等首次報道了下頜第一磨牙獨立的近中中央根管(Middle mesial canal,MMC)的存在,而后國內(nèi)外較多文獻均報道MMC的存在，因研究分類和方法不同，發(fā)生率約為0.5%～15%[1]，且在不同年齡的人群中發(fā)生率不同，20歲以下人群為32.1%，20～40歲人群中為23.8%，40歲以上人群為3.8%[2]，可見老年人發(fā)生率更低。有研究表明下頜第一磨牙近中根確實有形態(tài)復(fù)雜的峽部存在[3]，且隨著年齡增長越近根尖部的峽部鈣化越明顯[4]。據(jù)此推測，年齡可能對是否存有MM根管以及是否出現(xiàn)融合具有決定性作用[5]；提示我們在治療年輕人下頜第一磨牙時更要注意尋找有無MMC的存在。Pomeranz等對MM根管解剖形態(tài)的描述分類如下[6]：①魚鰭狀：治療銼可以在MM與MB或ML之間自由通過；②融合狀：MM有獨立的根管口但在根管下段與MB或ML或三者融合；③獨立狀：MM有獨立的根管口和根尖孔。楊麗麗等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)MMC根管多數(shù)為融合型，而均為獨立根尖孔的MMC相對少見。本文中兩個病例均為老年人且具有獨立根尖孔，提示我們在對老年人下頜第一磨牙近中根進行治療時也不能忽視MMC的存在，在臨床中可以通過術(shù)前的多角度X線投照、CBCT檢查、適當(dāng)?shù)拈_髓洞型、應(yīng)用顯微鏡等放大照明設(shè)備和超聲設(shè)備盡可能的避免近中根根管的遺漏[8]，而老年人患者隨著髓腔增齡性變化，根管往往相對細小，往往容易忽略，所以在臨床中如果發(fā)現(xiàn)近中頰根管和近中舌根管之間存在狹區(qū)或者牙髓組織及出血點，可以利用DG16、小號K挫、超聲工作尖去除遮擋牙本質(zhì)或鈣化組織等方法，進一步確認(rèn)有無MMC的存在，一旦發(fā)現(xiàn)MMC，尤其是存在獨立根尖孔的MMC，治療難度多數(shù)較大，治療需要耗時較多，術(shù)前需要認(rèn)真評估老年患者的全身狀態(tài)能否耐受治療，并且需要跟患者交待好病情，可以采取多次就診，避免每次治療時間過長。因臨床治療效果比較好且患者是老年患者，從經(jīng)濟因素和放射性角度考慮，未進行CBCT術(shù)后的影像學(xué)檢查，如在患者同意情況下，術(shù)后可以進一步采用CBCT確認(rèn)下頜第一磨牙近中根管的解剖形態(tài)，為進一步了解根管系統(tǒng)變異提供臨床科學(xué)數(shù)據(jù)。