1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院核磁共振室 (河南 鶴壁 458030)

2.湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)放射科(湖北 襄陽(yáng) 441021)

李風(fēng)蓮1 周 玲2

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，隨著近年來(lái)人們生活習(xí)慣改變及精神壓力增加，其發(fā)病群體逐漸偏年輕化[1-2]。宮頸癌早期無(wú)明顯癥狀，隨病情進(jìn)展常伴陰道流血、排液、尿頻、尿急等癥狀，或出現(xiàn)腎盂積水、尿毒癥等并發(fā)癥，死亡率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位[3]。早期診斷、術(shù)前準(zhǔn)確分期有助于指導(dǎo)臨床治療方案的制定，提高患者生存率。磁共振成像(MRI)屬無(wú)創(chuàng)檢查，可反復(fù)操作，多方位、多參數(shù)成像，軟組織分辨率高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[4]。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)顯示病變與水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)有關(guān)的病變，并提供表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值量化指標(biāo)，在宮頸癌診斷中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注[5]。本研究探討常規(guī)MRI聯(lián)合DWI在宮頸癌術(shù)前分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為宮頸癌的臨床診斷及治療選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料納入2016年9月～2018年9月我院56例宮頸癌患者展開(kāi)回顧性分析，患者均伴陰道接觸性出血及陰道不規(guī)則出血，經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查、活組織檢查、錐切術(shù)等婦科檢查確診，并排除腎功能衰竭、子宮內(nèi)膜異位、宮頸乳頭狀瘤及裝有心臟起搏器、帶有金屬異物、造影劑過(guò)敏者?；颊吣挲g29～76歲，平均(52.86±10.33)歲；鱗癌42例，腺癌12例，腺鱗癌2例。常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查后10d內(nèi)行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理分期：ⅠB期18例，ⅡA期35例，ⅡB期3例。

1.2 檢查方法檢查前囑患者禁食5～6h，飲水保持膀胱充盈。取仰臥位，頭先進(jìn)，輕呼吸，雙臂交叉抱頭，雙腿自然伸直。采用GE Signa 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，自恥骨聯(lián)合向髂骨上棘掃描，常規(guī)MRI軸位及矢狀位脂肪抑制T1WI：TR/TE 500ms/15ms，層厚4 m m，層距1 m m，矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)(NEX)=4；軸位及矢狀位脂肪抑制T2WI：TR/TE 4200ms/106ms，層厚4mm，層距1mm，矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)(NEX)=4；軸位DWI：TR/TE 6000 ms/60ms，層厚4mm，層距1mm，采集次數(shù)2 次，b 值分別取0、800mm2/s。

1.3 圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科影像診斷醫(yī)師采用雙盲法閱片，結(jié)合MRI與DWI圖像，重點(diǎn)觀察腫瘤位置、大小、信號(hào)特點(diǎn)及與宮旁組織的關(guān)系，并參照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，確定宮頸癌分期。將DWI圖像上傳至GE AW4.5工作站，采用Functool 2.0軟件進(jìn)行后處理，在病變中央選擇感興趣區(qū)(ROI)，注意避開(kāi)腫瘤出血及壞死、囊變部位，ROI面積50mm2，測(cè)量腫瘤組織及殘存正常宮頸組織的ADC值，測(cè)量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 1 9.0 軟件處理數(shù)據(jù)，A D C 值以()表示，采用t檢驗(yàn)；以術(shù)后病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，比較常規(guī)MRI掃描與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI掃描對(duì)宮頸癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性的差異，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)56例宮頸癌MRI平掃表現(xiàn)為類圓形(39例)或不規(guī)則形(17例)軟組織腫塊；T1WI等信號(hào)48例，稍低信號(hào)8例；T2WI均呈高信號(hào)；56例宮頸癌DWI圖像均出現(xiàn)彌漫高信號(hào)改變，ADC圖為明顯低信號(hào)，見(jiàn)圖1-5。

2.2 宮頸癌與正常宮頸組織ADC值比較56例宮頸癌測(cè)量大小最小約為0.8cm×1.0cm，最大約為6.0cm×7.2cm，宮頸癌腫瘤實(shí)性部分ADC值為(0.88±0.32)×1 0-3m m2/s，殘存正常宮頸組織A D C 值為(1.5 8±0.2 0)×10-3mm2/s，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.882，P＜0.001)。

2.3 常規(guī)MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI對(duì)宮頸癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性比較MRI聯(lián)合DWI對(duì)宮頸癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性顯著高于常規(guī)MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)。見(jiàn)表1。

3 討 論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康和生命的主要惡性腫瘤，早期不易診斷，易與其他宮頸疾病混淆，及時(shí)診斷及準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)治療方案的制定及預(yù)后生存評(píng)估至關(guān)重要[7]。影像學(xué)檢查是輔助宮頸癌術(shù)前準(zhǔn)確分期的重要手段，可為患者臨床治療提供更多依據(jù)，爭(zhēng)取寶貴時(shí)間[8]，常用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI。超聲檢查方便快捷，無(wú)輻射，是宮頸癌的常規(guī)檢查方法，但無(wú)法準(zhǔn)確提供病變組織微灌注情況，限制了其臨床應(yīng)用。CT檢查空間分辨率高，價(jià)格低廉，患者經(jīng)濟(jì)壓力小，但具輻射損傷，軟組織分辨率低，對(duì)宮頸癌術(shù)前分期的應(yīng)用價(jià)值不高。MRI軟組織分辨率高，可多參數(shù)、多方位、多序列成像，且價(jià)格適中，可清晰顯示子宮、宮頸、盆腔內(nèi)臟器等部位解剖結(jié)構(gòu)，利于觀察腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)程度及對(duì)鄰近組織的侵犯情況，且檢查結(jié)果受人為因素干擾較小，相對(duì)客觀，因此被廣泛用于宮頸癌術(shù)前分期診斷[9-10]。

正常宮頸在MRI T1WI上呈均勻低信號(hào)，T2WI上可見(jiàn)三層結(jié)構(gòu)(黏膜層、基質(zhì)層及肌層)，黏膜層呈明顯高信號(hào)，基質(zhì)層呈明顯低信號(hào)，肌層呈中低信號(hào)。宮旁脂肪組織在T1WI、T2WI上呈明顯高信號(hào)，宮頸病灶MRI特異性表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊(T2WI稍高或高信號(hào))與低信號(hào)宮頸基質(zhì)及高信號(hào)宮旁脂肪形成良好對(duì)比，使腫瘤組織病變輪廓顯示更加清晰。但仍有報(bào)道指出，宮旁組織復(fù)雜性可導(dǎo)致常規(guī)MRI掃描高估病變的宮旁組織浸潤(rùn)程度，影響術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，若將常規(guī)MRI與DWI聯(lián)合使用，有望提高術(shù)前分期準(zhǔn)確性[11-12]。DWI是近年國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，屬M(fèi)RI功能成像，是目前唯一可反映活體內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)成像方法，可有效彌補(bǔ)常規(guī)MRI在反映組織解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系中的局限性[13-14]。宮旁組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在大量疏松結(jié)締組織，與宮頸壁交界面不規(guī)則，當(dāng)組織發(fā)生病理改變或侵犯宮旁周圍組織時(shí)，病變細(xì)胞排列密集、細(xì)胞異型性突出，細(xì)胞外間隙減小，使得水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力顯著降低，造成DWI信號(hào)升高，ADC值降低。DWI可清晰顯示腫瘤及宮旁組織，病變呈明顯高信號(hào)，與腫瘤周圍正常組織對(duì)比明顯。結(jié)合b值=0mm2/s原始圖，可清晰顯示腫塊邊界及有無(wú)宮旁浸潤(rùn)。本研究b值分別取0、800mm2/s，可較為真實(shí)準(zhǔn)確的反映病灶內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況，宮頸癌腫瘤實(shí)性部分ADC值為顯著小于殘存正常宮頸組織ADC值，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[15]。

本研究18例ⅠB期宮頸癌MRI過(guò)度分期3例(誤診為陰道穹窿受侵，ⅡA期)，MRI聯(lián)合DWI過(guò)度分期1例(ⅡA期)；35例ⅡA期MRI過(guò)度分期10例(誤診為宮旁受侵，ⅡB期)，MRI聯(lián)合DWI過(guò)度分期3例(ⅡB期)，MRI聯(lián)合DWI對(duì)宮頸癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性顯著高于常規(guī)MRI(P=0.040)。究其原因：ⅠB期腫瘤局限于宮頸，多數(shù)宮頸肌層完整，T2WI對(duì)腫瘤與宮旁組織關(guān)系的判斷較為準(zhǔn)確，DWI檢查可協(xié)助判斷病變是否累及陰道；ⅡA期腫瘤多體積較大，陰道受累，病變與宮旁組織關(guān)系密切。DWI可通過(guò)腫瘤浸潤(rùn)或組織水腫有效鑒別宮旁組織T2WI高信號(hào)，本研究7例患者常規(guī)MRI判斷宮旁浸潤(rùn)得到DWI修正，但仍有3例患者DWI誤判，可能是因?yàn)楸狙芯緿WI為解剖學(xué)橫軸位，受部分容積效應(yīng)影響而導(dǎo)致宮旁誤判。本研究3例術(shù)后病理證實(shí)宮旁浸潤(rùn)宮頸癌患者，常規(guī)MRI及DWI均可見(jiàn)與腫瘤信號(hào)強(qiáng)度一致的宮旁結(jié)節(jié)樣軟組織影，均準(zhǔn)確分期。

表1 常規(guī)MRI與常規(guī)MRI聯(lián)合DWI對(duì)宮頸癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性比較

圖1-5 同一宮頸癌患者。圖1：軸位T1WI顯示宮頸病變呈等信號(hào)；圖2：ADC圖病變呈低信號(hào)；圖3：DWI高b值病變呈彌漫高信號(hào)改變；圖4：T2WI病變呈等信號(hào)；圖5：增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化、強(qiáng)化均勻。

綜上所述，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI診斷宮頸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確率較高，與術(shù)后病理較為一致，可作為常規(guī)序列的有效補(bǔ)充，可為宮頸癌患者治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。