四川省第二中醫(yī)醫(yī)院放射科(四川 成都 610031)

劉 旺 逯春梅 李夢(mèng)雅 張 贛

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumors，GCT)是一種以局部侵襲骨質(zhì)、具有溶骨活性的良性腫瘤，多侵犯四肢長骨末端，尤以發(fā)生在膝關(guān)節(jié)長骨骨骼成熟后骺或干骺端為代表[1]。目前GCT治療方法以手術(shù)刮除為主，可聯(lián)合骨水泥填充等，但臨床觀察顯示GCT術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，達(dá)18%～50%[2]。GCT復(fù)發(fā)不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二次治療還會(huì)進(jìn)一步對(duì)患者下肢活動(dòng)能力產(chǎn)生影響。影像學(xué)技術(shù)是臨床診斷GCT的重要方式，術(shù)前應(yīng)用磁共振成像(MRI)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查是了解患者病情、評(píng)估預(yù)后的重要手段，為制定治療方案提供有效信息。但目前對(duì)GCT術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與影像學(xué)特征的相關(guān)性仍存在較多爭(zhēng)議，基于此，本研究回顧性分析44例下肢GCT患者臨床資料，以探究下肢GCT患者術(shù)前MRI、CT診斷與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2007～2017年5月間收治的44例下肢GCT患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為GCT，且均為下肢單發(fā)病例；患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI檢查；患者均經(jīng)手術(shù)治療且隨訪至少2年；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；影像學(xué)檢查資料不完整者。44例病人中男女分別為27例、17例，年齡18～56歲、平均年齡(32±9)歲，腫瘤部位：脛骨近端19例、股骨遠(yuǎn)端15例、股骨近端6例、腓骨2例、脛骨遠(yuǎn)端1例、髕骨1例。

1.2 檢查方法患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRI檢查。CT掃描均采用Optima CT680 Expert型64排螺旋CT機(jī)(美國通用公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，參數(shù)：120KV，層厚5.0mm，層間距5.0mm，100mAs，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇，注射量約為80mL，注射速度為3.5mL/s，注射60s后對(duì)患者實(shí)施增強(qiáng)CT掃描。MRI檢查均采用Siemens Avanto 1.5T進(jìn)行檢查，行T1WI、T2WI和短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，參數(shù)：層厚3.5～5.5mm，層距0～0.5mm，視野FOV20×20cm～28×28cm，矩陣256×256cm，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.1mmol/Kg。

1.3 評(píng)估方法CT、MRI檢查結(jié)果均由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，意見不同時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)師意見。按照球體體積計(jì)算公式評(píng)估CT與MRI的病灶大小。

1.4 觀察指標(biāo)評(píng)估腫瘤大小，是否出現(xiàn)骨嵴和骨皮質(zhì)破損，測(cè)量腫瘤距關(guān)節(jié)面的距離，觀察囊變情況，腫瘤內(nèi)液化、壞死、出血及周圍組織受侵犯情況，腫瘤邊緣MR低信號(hào)是否完整。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)本組44例GCT患者中，共42例患者可通過CT影像資料測(cè)得腫瘤體積，平均腫瘤體積為(43.09±7.45)cm3；22例(22/44，50.00%)患者出現(xiàn)骨嵴(見圖1)；35例(35/44，79.55%)患者出現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞(見圖2)。

2.2 MRI表現(xiàn)本組44例GCT患者中，共43例患者可通過MRI影像資料測(cè)得腫瘤體積，平均腫瘤體積為(49.90±16.59)cm3；24例(24/44，54.55%)患者出現(xiàn)囊性變(見圖3)；25例(25/44，56.82%)患者出現(xiàn)病灶內(nèi)壞死出血(見圖4)；34例(34/44，77.27%)患者出現(xiàn)周圍組織水腫；20例(20/44，45.45%)患者出現(xiàn)周圍軟組織侵襲表現(xiàn)(見圖5)；34例(34/44，77.27%)患者出現(xiàn)病灶邊緣低信號(hào)環(huán)不完整表現(xiàn)(見圖6)。

2.3 MRI、CT表現(xiàn)與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系在CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)中，復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組腫瘤體積對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在CT影像表現(xiàn)中，復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組骨嵴、骨皮質(zhì)破壞出現(xiàn)率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在MRI影像表現(xiàn)中，復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組囊性變、周圍組織血腫、軟組織受侵襲、病灶邊緣低信號(hào)環(huán)不完整出現(xiàn)率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)發(fā)組腫瘤內(nèi)壞死出血出現(xiàn)率高于無復(fù)發(fā)組(P＜0.05)，見表1、2。

3 討 論

目前臨床對(duì)GCT的治療主要依據(jù)患者臨床特征、腫瘤侵襲范圍及破壞程度，遵循徹底性和功能性兼顧的原則，使用廣泛刮除術(shù)結(jié)合輔助方法，以達(dá)到盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的[3]。相關(guān)研究顯示，廣泛切除雖可降低GCT局部復(fù)發(fā)率，但會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥，且需犧牲部分患者鄰近關(guān)節(jié)，造成其術(shù)后功能明顯下降[4]。因此探究GCT術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素，以針對(duì)性地制定治療方案，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是相關(guān)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)?；颊哂跋駥W(xué)表現(xiàn)、病史及臨床表現(xiàn)結(jié)合常能較準(zhǔn)確地診斷GCT，但對(duì)于不典型病例仍有一定錯(cuò)診漏診概率。相關(guān)研究指出，CT對(duì)腫瘤范圍及細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示較好，MRI對(duì)軟組織分辨率高[5]，各有優(yōu)勢(shì)。故本研究探討CT、MRI聯(lián)合診斷GCT表現(xiàn)，及與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

表1 腫瘤體積與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

表1 腫瘤體積與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

CT腫瘤體積 MRI腫瘤體積復(fù)發(fā)組（n=13） 無復(fù)發(fā)組（n=29） 復(fù)發(fā)組（n=13） 無復(fù)發(fā)組（n=30）41.59±11.76 43.76±6.21 46.17±13.08 51.52±18.11 t=0.786 t=0.959 P=0.437 P=0.343

表2 CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

圖1 男性，24歲，左脛骨骨巨細(xì)胞瘤，CT可見骨皮質(zhì)不連續(xù)，無骨膜反應(yīng)，可見軟組織包塊；圖2男性，27歲，右脛骨骨巨細(xì)胞瘤，CT可見病灶內(nèi)緣呈波浪狀，為骨殼內(nèi)面骨嵴所致，無真性骨性間隔；圖3 男性，51歲，MRI橫斷位增強(qiáng)后T1WI顯示病灶實(shí)性部分顯著強(qiáng)化，囊實(shí)性混雜；圖4 女性，21歲，左脛骨骨巨細(xì)胞瘤，MRI矢狀位T1WI顯示病灶呈中低信號(hào)，其內(nèi)可見液-液平面形成；圖5 女性，25歲，脛骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，MRI矢狀位T1WI可見較大軟組織腫塊，體積約為140.55cm3；圖6 男性，41歲，左脛骨骨巨細(xì)胞瘤，MRI矢狀位T2WI顯示病灶周圍的低信號(hào)帶不完整。

不同影像學(xué)檢查方法對(duì)GCT病灶的診斷價(jià)值不同，現(xiàn)多認(rèn)為CT檢查分辨率更高，在觀察細(xì)微骨質(zhì)改變或更小范圍的骨內(nèi)或軟組織內(nèi)鈣化較X線片更有優(yōu)勢(shì)，也有利于判斷病變累及范圍[6]。而MRI檢查則具有較高軟組織分辨率及多方位序列成像的特點(diǎn)，在骨腫瘤及軟組織腫瘤診斷方面效能較高[7]。本研究結(jié)果顯示，GCT在CT影像中主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和出現(xiàn)骨嵴。與許霖[8]等學(xué)者的研究結(jié)論類似，在CT上呈輕度膨脹、溶骨性的骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見形態(tài)不一的嵴狀分隔，此征象是診斷GCT的重要依據(jù)。MRI影像中GCT顯示出軟組織侵襲、病灶周邊低信號(hào)、周圍組織水腫及病灶囊性變、病灶內(nèi)壞死出血等特點(diǎn)。

GCT術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，GCT具有較高的侵襲性，醫(yī)生在手術(shù)過程中盡可能廣泛地清除腫瘤殘余有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[9]，因此部分與手術(shù)清除率有關(guān)的因素被認(rèn)為與術(shù)后復(fù)發(fā)率有關(guān)。距關(guān)節(jié)面越近，腫瘤解剖部位越復(fù)雜，應(yīng)用腫瘤囊內(nèi)刮除能保留宿主骨、自身關(guān)節(jié)的功能，但存在局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的問題；整塊切除復(fù)發(fā)率較低，但需應(yīng)用人工關(guān)節(jié)或大段異體骨進(jìn)行重建[10]?；颊叱Ｒ蟊Ａ糇陨黻P(guān)節(jié)功能，因此，為平衡腫瘤清除徹底性和保全關(guān)節(jié)功能性，可能出現(xiàn)術(shù)中暴露不徹底、腫瘤切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的情況。軟組織侵襲是另一個(gè)影響手術(shù)方法選擇的因素，軟組織侵襲使手術(shù)更復(fù)雜，也更易引起腫瘤組織殘留，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為軟組織侵襲可使GCT局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高[11]。但本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組腫瘤距關(guān)節(jié)面距離對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮距關(guān)節(jié)面距離、軟組織侵襲與手術(shù)方法關(guān)系更密切有關(guān)，與復(fù)發(fā)無直接聯(lián)系。在病灶病理特點(diǎn)方面，本研究顯示腫瘤大小、囊變率、骨嵴出現(xiàn)率、骨皮質(zhì)破壞率、周圍組織血腫率與GCT術(shù)后復(fù)發(fā)也無明顯相關(guān)性。相關(guān)研究顯示，腫瘤的體積越大越具有惡性的潛質(zhì)、并且體積越大越容易累及周圍組織[12]。GCT雖侵襲性較高，但仍是一種良性腫瘤，惡變率較低，因此腫瘤體積仍是對(duì)手術(shù)方法選擇影響更大。病灶內(nèi)壞死出血是本研究中復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組唯一對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，復(fù)發(fā)組病灶內(nèi)壞死出血出現(xiàn)率明顯高于無復(fù)發(fā)組。在臨床診治時(shí)，應(yīng)充分觀察病灶的影像學(xué)資料，尤其是MRI影像結(jié)果，了解GCT的累及范圍及其他生物學(xué)特征，為科學(xué)制定治療方案提供更多影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，GCT在CT影像中主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和出現(xiàn)骨嵴，MRI影像中GCT顯示出軟組織侵襲、病灶周邊低信號(hào)、周圍組織水腫及病灶囊性變、病灶內(nèi)壞死出血等特點(diǎn)；MRI影像學(xué)中病灶內(nèi)壞死出血率與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)。