1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

朱秀英1 吳清武2 陳希妍1吳 畏1 李廣鵬1 張江波1

急性胰腺炎(AP)是由于胰酶被激活導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、壞死的一種炎癥疾病，是臨床常見急腹癥之一，病情發(fā)展迅速，診治不及時(shí)可能致使病情惡化、甚至造成器官衰竭，危害患者生命健康。輕癥急性胰腺炎(MAP)占比較高，通常在發(fā)病后2周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后較好，重癥急性胰腺炎(SAP)通常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳，若伴隨感染則病死率增加，因此早期診斷并評(píng)估病情嚴(yán)重程度是及時(shí)治療的前提、對(duì)改善預(yù)后有積極意義。多層螺旋CT(MSCT)可清晰顯示胰腺組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)和炎癥程度，是臨床診斷AP的重要影像學(xué)檢查方法，且CT分級(jí)對(duì)AP病情評(píng)估的準(zhǔn)確性已得到臨床認(rèn)可[1]。本研究旨在探討不同程度AP患者的炎癥狀態(tài)并分析其在MSCT上的表現(xiàn)，為臨床診斷和評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月-2018年5月我院收治的68例AP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～62歲，性別不限；均接受MSCT檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者對(duì)研究知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化或低蛋白血癥者；合并腹腔、腹膜后間隙等部位出血性或感染性疾病者；合并惡性腫瘤者；臨床資料不全者。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，將患者分為MAP組(41例)和SAP組(27例)，另選擇同時(shí)期健康體檢者20例作為對(duì)照組。MAP組患者男22例，女19例，平均年齡(49.58±8.76)歲；SAP組患者男15例，女12例，平均年齡(50.67±8.89)歲；對(duì)照組男1 4 例，女6 例，平均年齡(50.14±9.23)歲。3組受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 M S C T 檢查：采用GE LightSpeedpro 16層螺旋CT先進(jìn)行腹部平掃，患者仰臥位，掃描范圍從膈面至雙腎下極，可根據(jù)病變范圍進(jìn)行上下調(diào)整。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流160～200mA，層厚5mm，層距5mm，螺距1，矩陣512×512，重建層厚5mm。增強(qiáng)掃描使用的對(duì)比劑為碘佛醇，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，劑量1.5mL/Kg，注射速率2.5～3mL/s。CT圖像窗寬350～420HU，窗位30～50HU。

1.2.2 圖像處理和分析：將掃描得到的數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行圖像處理，由2名腹部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，觀察胰腺病變程度和Balthazar CT表現(xiàn)，記錄CT分級(jí)情況，意見發(fā)生分歧則通過協(xié)商討論最終達(dá)成一致。Balthazar CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：A級(jí)：胰腺正常；B級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周正常；C級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎性改變；D級(jí)：胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織炎性改變，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周出現(xiàn)單發(fā)性積液；E級(jí)：廣泛胰腺內(nèi)外積液，包括胰腺、脂肪壞死，胰腺膿腫。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè)：采集所有受試者清晨肘靜脈血3mL，常規(guī)分離血清待檢，同時(shí)收集尿液標(biāo)本。用速率散射法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，用酶動(dòng)力學(xué)法測(cè)定血清淀粉酶(AMY)和尿淀粉酶(UAMY)水平，比較3組受試者上述指標(biāo)差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，經(jīng)檢驗(yàn)方差齊性，多組間比較采用方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組受試者CRP、AMY、UAMY水平比較MAP組、SAP組血清CRP水平均高于對(duì)照組，且SAP組＞MAP組(P＜0.05)；MAP組、SAP組AMY、UAMY水平均高于對(duì)照組(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 68例AP患者的MSCT表現(xiàn)①急性水腫型胰腺炎55例(80.88%)(圖1、2)：A級(jí)8例，胰腺未見明顯異常；B級(jí)15例，其中胰頭局限性增大6例，胰體或胰尾增大4例，彌漫性增大11例；C級(jí)16例，胰腺整體腫脹，14例見胰周條索狀或網(wǎng)狀水腫帶，8例伴胰周脂肪層消失，16例呈現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎前筋膜增厚，腹水或胸腔積液5例；D級(jí)16例，除C級(jí)改變外，4例形成蜂窩織炎，3例出現(xiàn)單個(gè)、界限不明的胰外積液灶；未發(fā)現(xiàn)E級(jí)。②急性出血壞死型胰腺炎13例(19.12%)(圖3、4)：C級(jí)4例，D級(jí)4例，E級(jí)5例，均有不同程度的胰周水腫滲出，脂肪層模糊或消失，胰外液體潴留；除上述表現(xiàn)外，7例伴假性囊腫形成，4例伴肺下炎癥。

3 討 論

AP是臨床上常見的急腹癥之一，多數(shù)MAP呈自限性，預(yù)后較佳，20%左右可發(fā)展至SAP，引發(fā)器官衰竭，危及患者生命。因此快速診斷、鑒別AP，并及早評(píng)估病情嚴(yán)重程度對(duì)治療方案的確定有參考價(jià)值，有利于預(yù)后改善。

表13組受試者CRP、AMY、UAMY水平比較

表13組受試者CRP、AMY、UAMY水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n CRP(mg/L) AMY(U/L) UAMY(U/L)對(duì)照組 20 1.52±0.84 55.69±8.19 513.28±71.24 MAP組 41 84.12±12.58* 842.65±142.36* 2031.31±216.27*SAP組 27 148.26±20.15* 862.14±135.48* 2017.63±227.43*F 857.000 489.536 657.651 P 0.000 0.000 0.000

圖1 CT平掃可見胰尾明顯腫大、密度減低，胰尾周圍有積液，左腎筋膜增厚；圖2 增強(qiáng)CT可見胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，胰體尾周圍脂肪間隙條片及網(wǎng)格狀影，其內(nèi)散在積氣；圖3 CT平掃可見胰腺體尾前緣一類圓形水樣低密度影，提示胰腺假性囊腫形成；圖4 增強(qiáng)CT可見囊壁有不同程度強(qiáng)化，胰管顯示清晰無擴(kuò)張。

AP患者胰腺組織自身消化引發(fā)水腫、壞死、積液等病理變化，導(dǎo)致血液中淀粉酶活性增加，而腎小管重吸收功能因病情被抑制使得尿液中淀粉酶含量增多，因此AMY、UAMY持續(xù)升高可作為AP診斷依據(jù)之一[3]。本研究中，MAP組、SAP組AMY、UAMY水平均顯著高于健康人群，證實(shí)了淀粉酶指標(biāo)的診斷價(jià)值，而組間比較無顯著差異則表明該項(xiàng)指標(biāo)不能準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度，可能與SAP患者胰腺組織廣泛性損傷導(dǎo)致淀粉酶生成減少有關(guān)[4]。CRP是臨床常見炎癥指標(biāo)，在AP患者的體內(nèi)表達(dá)顯著升高，且能對(duì)炎癥反應(yīng)程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[5]。本研究結(jié)果顯示，MAP組、SAP組血清CRP水平均高于對(duì)照組，且SAP組＞MAP組，表明隨著AP患者病情進(jìn)展，炎癥反應(yīng)也隨之增強(qiáng)，對(duì)預(yù)后極為不利，臨床上應(yīng)加以重視。

MSCT具有較高的時(shí)間空間分辨率，可多平面多方位顯示胰腺、胰周間隙、腹膜后器官等鄰近組織器官的結(jié)構(gòu)，而增強(qiáng)CT的應(yīng)用有利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)，對(duì)AP診斷價(jià)值較高[6]。AP病情進(jìn)展較快，患者常疼痛難忍，而MSCT檢查較為迅速且時(shí)效性強(qiáng)，可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行確診，并根據(jù)CT圖像表現(xiàn)進(jìn)行CT分級(jí)，為治療方案的選擇提供重要的影像學(xué)依據(jù)[7]。相關(guān)研究表明，CT分級(jí)與臨床病情嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。本研究中，CT分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)的患者各8、15、20、20、5例。A、B、C級(jí)表示病情較輕，呈現(xiàn)胰頭、胰體、胰尾局部炎性改變，或胰腺整體輕微腫脹、彌漫性增大，部分患者還可觀察到單側(cè)或雙側(cè)腎前筋膜增厚，提示預(yù)后較好。D、E級(jí)表示病情較為嚴(yán)重，有不同程度胰周水腫滲出，脂肪層模糊或消失，胰外液體潴留，還可見假性囊腫形成，部分已有肺下炎癥，提示預(yù)后較差。AP根據(jù)病理分型有急性水腫型胰腺炎、急性出血壞死型胰腺炎兩類，前者通常病情較輕，A、B、C級(jí)較為常見，后者往往病情嚴(yán)重，D、E級(jí)更常見[9]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，增強(qiáng)CT能直接鑒別胰腺組織出血、壞死、化膿等征象，對(duì)鄰近器官組織的改變也有較清晰顯示，對(duì)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查可準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度[10]。

綜上所述，SAP患者炎癥狀態(tài)明顯較MAP患者嚴(yán)重，其相應(yīng)CT表現(xiàn)也存在明顯差異，CRP檢測(cè)和CT分級(jí)對(duì)AP病情評(píng)估和監(jiān)測(cè)均有重要意義。