1.廣東省佛山市中醫(yī)院功能檢查科(廣東 佛山 528000)

2.廣東省佛山市中醫(yī)院CT室(廣東 佛山 528000)

3.廣東省佛山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東 佛山 528000)

文 翠1 袁健祥2 王文會(huì)3

無癥狀性心肌缺血也稱為靜息性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)，是冠心病患者心肌缺血的客觀證據(jù)、而無心絞痛或胸悶等癥狀，早期準(zhǔn)確分析SMI并對其進(jìn)行全面評(píng)估對冠心病患者干預(yù)方法的選擇，改善冠心病治療水平及預(yù)后意義重大[1]。核素心肌灌注顯像(MPI)是評(píng)估冠心病心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但對患者有一定輻射，且費(fèi)用高，難以大規(guī)模推廣，24h十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram,DCG)可對冠心病患者24h內(nèi)心電圖細(xì)微變化進(jìn)行不間斷監(jiān)測，精確詳細(xì)記錄，對發(fā)現(xiàn)早期SMI有明顯優(yōu)勢，但可能因患者無癥狀，在診斷時(shí)未留意或周圍電子儀器影響而降低監(jiān)測質(zhì)量[2-3]。隨著多排螺旋CT(MSCT)技術(shù)快速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography, CTA)因具有掃描時(shí)間短、空間分辨率高、禁忌癥少等優(yōu)勢逐漸成為冠心病無創(chuàng)且有效的影響學(xué)檢查方法[4]。本文以MPI為金標(biāo)準(zhǔn)，分析DCG結(jié)合MSCT對SMI的診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月我院診治的疑似冠心病患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均有頭痛、頭暈、多尿、多飲、乏力、耳鳴等癥狀，40例出現(xiàn)心絞痛、胸悶及心悸癥狀(有癥狀組)，80例無心絞痛、胸悶及心悸(SMI組)；(2)近2周內(nèi)無劇烈運(yùn)動(dòng)、手術(shù)或其他有創(chuàng)性檢查治療史；(3)對本研究內(nèi)容知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性心臟病或有肝、腎、肺等其他功能疾病者；(2)合并左心室肥厚、房顫、嚴(yán)重貧血及電解質(zhì)紊亂者；(3)檢查前1周服用過地高辛、洋地黃等藥物或有碘對比劑過敏史患者。SMI組中男44例，女36例；年齡46～71歲，平均(59.11±6.15)歲；有吸煙史38例，高脂血癥26例，高血壓史30例，糖尿病史13例，對照組中男23例，女17例；年齡44～72歲，平均(59.16±6.01)歲；有吸煙史18例，高脂血癥15例，高血壓史14例，糖尿病史7例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MPI檢查：檢測前12h停用心血管藥物，第1d進(jìn)行踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)典型心絞痛癥狀及達(dá)標(biāo)心率后，注射740 MBq99Tcm-MIBI，30min后予以脂餐，1h后采用Discovery VG型雙探頭單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(美國GE公司)采集圖像，第二天接受靜息MPI檢測，當(dāng)負(fù)荷MPI心肌發(fā)生節(jié)段性放射性分布缺損或稀疏，靜息MPI心肌對應(yīng)節(jié)段發(fā)生放射性填充則為可逆性心肌缺血；若負(fù)荷MPI與靜息MPI心肌均未發(fā)生上述情況，則為心肌灌注正常；當(dāng)負(fù)荷MPI心肌發(fā)生節(jié)段性放射性分布缺損或稀疏，而靜息MPI未見相應(yīng)放射性填充則為心肌梗死。

1.2.2 DCG檢查：檢查前2d禁用β-R阻滯劑、洋地黃等影響檢查結(jié)果的藥物，采用美國Mortara公司生產(chǎn)的24h全息12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件(H-scribe 5.0)記錄24h心電圖信號(hào)，檢查期間囑其不做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免出汗，減少周圍電子產(chǎn)品對儀器的干擾，當(dāng)出現(xiàn)胸悶、心絞痛等不適癥狀及時(shí)記錄。DCG診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)：心電圖ST段下移＞1min，出現(xiàn)J點(diǎn)監(jiān)測80ms后ST段變化，呈斜型或水平壓低型＞1mm，ST段恢復(fù)1min后再次發(fā)作。

1.2.3 M S C T 檢查：采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT掃描儀自支氣管隆起水平至心底膈面進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA，準(zhǔn)直器為64×0.625mm，床速1.5mm/s，旋轉(zhuǎn)時(shí)間420ms，層厚0.6mm，螺距1.0，檢查前對其進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，心率控制在60～80次/min，心率較快者于醫(yī)師指導(dǎo)下服用藥物控制。將隆突層面的升主動(dòng)脈設(shè)定為感興趣區(qū)，閾值為100HU，觸發(fā)延遲掃描，經(jīng)肘靜脈注入生理鹽水30mL，觀察有無外漏，后注入對比劑是碘佛醇(370mgI/mL)0.8mL/Kg，注射速率5.5mL/s，后以5.5mL/s速率注入20mL生理鹽水，采集數(shù)據(jù)。冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)：0級(jí)：無狹窄，Ⅰ級(jí)：管腔面積縮小1%～25%，Ⅱ級(jí)：管腔面積縮小26～50%，Ⅲ級(jí)：管腔面積縮小51%～75%，Ⅳ級(jí)：管腔面積縮小76%～100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DCG檢測結(jié)果SMI組在DCG檢查中，ST段陣次改變高于有癥狀組，而ST段下降幅度、ST段下降持續(xù)時(shí)間、心肌缺血閾變異性較有癥狀組低(P＜0.05)，兩組心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為晝夜節(jié)律，于6:00～12:00h最高，0:00～6:00最低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 MSCT檢查結(jié)果MSCT冠脈造影顯示，SMI組、有癥狀組分別有59例、20例冠狀動(dòng)脈狹窄，SMI組冠脈狹窄程度、鈣化斑塊、心肌橋發(fā)生率高于有癥狀組(P＜0.05)，兩組軟斑塊、開口異常并狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 DCG結(jié)合MSCT診斷SMI的價(jià)值分析MPI顯示SMI 80例，非SMI 40例。DCG結(jié)合MSCT診斷SMI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、Kappa值分別為87.50%、92.50%、89.17%、0.766，均較單純DCG、MSCT高(P＜0.05)。見表3、表4。

2.4 典型病例見圖1-4。

3 討 論

SMI在冠心病中逐漸成為一種普遍癥狀，隨病情持續(xù)性發(fā)展可引起嚴(yán)重后果，即可逆性或永久性心肌損傷，導(dǎo)致急性心肌梗死、心律失常、心絞痛等，甚至猝死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。目前SMI診斷的主要手段是常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖、MPI及冠狀動(dòng)脈造影等，其中動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用最廣泛，DCG可捕捉到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的短暫心肌缺血，并有效記錄心肌缺血發(fā)作規(guī)律、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度等問題，SMI患者多有心肌缺血的客觀證據(jù)，但因SMI缺乏相應(yīng)臨床癥狀，發(fā)作隱匿，容易被患者及臨床忽視，因而與有癥狀性心肌缺血相比，SMI更具有危險(xiǎn)性。MSCT為無創(chuàng)式冠狀動(dòng)脈血管檢查，MSCT冠脈成像可較好顯示冠脈解剖信息，不僅對冠脈狹窄檢測及定量評(píng)估有較高敏感性與準(zhǔn)確性，而且也能對SMI患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)進(jìn)行判定[7]，但關(guān)于DCG聯(lián)合MSCT對SMI的診斷價(jià)值研究較少。

表2 MSCT檢查結(jié)果[n(%)]

表3 DCG結(jié)合MSCT診斷SMI的結(jié)果分析

表4 DCG結(jié)合MSCT診斷SMI的價(jià)值分析

本次研究顯示，在DCG檢查中，SMI組ST段陣次改變高于有癥狀組，而ST段下降幅度、ST段下降持續(xù)時(shí)間、心肌缺血閾變異性較有癥狀組明顯低，且兩組心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)呈晝夜節(jié)律，于6:00～12:00h最高，0:00～6:00最低，這與錢坤等[8]的研究結(jié)果基本一致，表明DCG可較好發(fā)現(xiàn)SMI，DCG能長時(shí)間記錄SMI患者心電圖，記錄其坐位、靜息、臥位、活動(dòng)與立位不同時(shí)間狀態(tài)下患者傳導(dǎo)、心律與心率，評(píng)估陣發(fā)、無痛性及短暫性缺血情況，估計(jì)其缺血程度與危險(xiǎn)性，降低了常規(guī)心電圖導(dǎo)致的漏診發(fā)生率，較好應(yīng)用于診斷心肌缺血位置、嚴(yán)重程度及時(shí)間長短，此外DCG儀體積小，便于患者攜帶，對其日常生活及工作無影響[9]。DCG上心肌缺血的典型變化是ST段改變，然而ST段改變提示心肌缺血時(shí)，并不能說明冠狀動(dòng)脈異常，引起ST段水平下移因素也較多，機(jī)制也不同，且DCG檢測時(shí)會(huì)受患者活動(dòng)狀態(tài)與周圍電子儀器等干擾，影響監(jiān)測質(zhì)量，MSCT檢查則能在顯示管腔外病變、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)同時(shí)，具有微創(chuàng)、安全特點(diǎn)，患者易于接受，本研究中MSCT冠脈造影顯示，SMI組冠脈狹窄程度、鈣化斑塊、心肌橋發(fā)生率高于有癥狀組，兩組軟斑塊、開口異常并狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉天壤等[10]的觀察結(jié)果相近，表明SMI患者較有癥狀心肌缺血患者可能具有更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄及粥樣斑塊病變，其中心肌橋在心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死中常有發(fā)生，作為覆蓋于壁冠脈上軟組織結(jié)構(gòu)，心肌橋密度與心肌相似，而在MSCT冠脈成像上心肌橋可出現(xiàn)“上下臺(tái)階征”即壁冠狀動(dòng)脈在心肌內(nèi)縱深走行一段距離后，又走行在心肌表面，壁冠狀動(dòng)脈較鄰近兩端正常走行的血管細(xì)，邊緣模糊欠清晰[11]，這在DCG檢查中是無法發(fā)現(xiàn)的，因此MSCT對SMI患者冠脈病變有更高診斷價(jià)值。

圖1-3均為SMI患者，圖1：患者女，54歲，冠狀動(dòng)脈MSCT提示左冠狀動(dòng)脈前降支軟斑塊，冠狀動(dòng)脈狹窄20%；圖2：患者男，55歲，冠狀動(dòng)脈MSCT見右冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊，冠狀動(dòng)脈狹窄約10%；圖3：患者男，50歲，冠狀動(dòng)脈MSCT見左冠狀動(dòng)脈回旋支心肌橋。圖4為有臨床癥狀的心肌缺血患者，女，45歲，示壁冠狀動(dòng)脈MSCT造影結(jié)果。LCX為左回旋支，MCA為壁冠狀動(dòng)脈，LAD為左冠狀動(dòng)脈。

劉建花等[12]評(píng)估了MSCT結(jié)合DCG在診斷冠心病心肌缺血中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別提高至94.59%、80.00%、90.20%，而本研究發(fā)現(xiàn)DCG結(jié)合MSCT診斷SMI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、Kappa值分別為87.50%、92.50%、89.17%、0.766，均較單純DCG、MSCT高，表明DCG結(jié)合MSCT有助于提高對SMI的診斷效果，DCG可完全無創(chuàng)、相對廉價(jià)地檢查，能重復(fù)多次24h不間斷連續(xù)監(jiān)測，全面、準(zhǔn)確反映SMI患者不同狀態(tài)下全心心肌供血情況，檢測出SMI，進(jìn)一步采用MSCT對患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變情況評(píng)估及篩選，有助于及早篩查出冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，對于需介入干預(yù)患者，方行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，減少不必要的CAG檢查，大大降低檢查帶來的風(fēng)險(xiǎn)性，此外患者無論從經(jīng)濟(jì)角度或從臨床診治風(fēng)險(xiǎn)角度上均易于接受，既往冷利華等[13]的研究也證實(shí)，SMI患者缺血負(fù)荷值與MSCT冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)分有顯著相關(guān)性，可用于指導(dǎo)治療，減少SMI發(fā)生心源性猝死及心肌梗死的可能性。

綜上所述，DCG結(jié)合MSCT可較好評(píng)估SMI，提高診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，患者也易于接受，值得在臨床推廣實(shí)踐。