1.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院神經(jīng)外科

2.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院放射科(四川 廣安 638000)

孫凌云1 王海全1 鄧紹強(qiáng)2王 湘1 張曉強(qiáng)1 何新民2

腦出血是腦卒中中最危險、最具破壞性的一種類型，不僅在腦血管疾病中發(fā)病率較高，還具有致殘率高、致死率高、預(yù)測性差的特點(diǎn)。血腫體積大小是影響患者存活率和神經(jīng)功能預(yù)后的最重要指標(biāo)，血腫擴(kuò)大會導(dǎo)致預(yù)后不良，因此臨床上需尋找可靠易檢查的指標(biāo)預(yù)測血腫擴(kuò)大和評估腦出血預(yù)后水平，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)[1]。隨醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，CT血管造影(CTA)在評估腦出血預(yù)后方面有較為廣泛的應(yīng)用，其原始圖像點(diǎn)征與血腫局部活動性出血有關(guān)，在預(yù)測血腫擴(kuò)大和臨床療效中發(fā)揮重要作用[2]。有研究表明，患者發(fā)病6h以內(nèi)接受CTA檢查的點(diǎn)征檢出率較高，是預(yù)測血腫擴(kuò)大的重要獨(dú)立因素[3]。本研究旨在探討CTA點(diǎn)征對早期腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測價值和預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月-2018年7月我院收治的48例早期腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②發(fā)病在6h以內(nèi)，可耐受CTA檢查；③血腫量小于40ml，24h后可復(fù)查CT；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者；②對造影劑過敏者；③急需手術(shù)清除血腫者；④合并凝血功能障礙者。48例患者中男30例，女18例，年齡26～71歲，平均年齡(55.41±11.08)歲。

1.2 方法

1.2.1 顱腦CT及CTA檢查：采用德國西門子螺旋CT，先行CT平掃。對比劑為碘帕醇370mg/ml，使用高壓注射器以4.0～5.0ml/s的速率經(jīng)肘靜脈注射對比劑，劑量為80～100ml，再行CTA檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mAs，層厚5、10mm，間距10mm，螺距1.5或1.0，重建矩陣512×512，部分病灶2、5mm薄層掃描。

1.2.2 圖像分析及評估：由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對圖像進(jìn)行雙盲診斷，用CT平掃圖測量血腫體積，并在CTA圖像上尋找點(diǎn)征。血腫量=(A×B×C)/2，A指最大層面的血腫最大直徑，B指上述層面中垂直于A的直徑，C指層數(shù)×層距。復(fù)診時腦出血量比初診時增加＞33%則判定為血腫擴(kuò)大陽性。點(diǎn)征指CTA原始圖像上血腫內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)為造影劑外滲，特征如下：①形狀：匍匐型和(或)斑點(diǎn)樣增強(qiáng)病灶；②大小：最大軸線直徑＞1.5mm；③位置：在腦血腫邊緣，與外界血管無連接；④數(shù)量：單發(fā)或多發(fā)；⑤密度：大于腦出血背景兩倍的亨斯菲爾德密度；⑥非鈣質(zhì)沉積：平掃CT上未見相同部位的高密度(見圖1、圖3)。

1.3 觀察指標(biāo)發(fā)病6h內(nèi)行急診頭顱CT平掃和CTA檢查，根據(jù)CTA原始圖像是否存在點(diǎn)征將48例患者分為2組。若患者病情惡化則及時復(fù)查CT，或發(fā)病24h后復(fù)查，計(jì)算血腫量，比較2組患者初診和復(fù)診血腫體積變化情況，評估CTA點(diǎn)征對血腫擴(kuò)大的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對3名醫(yī)生的判定結(jié)果進(jìn)行兩兩一致性檢驗(yàn)，用Kappa值表示[K=(PAPe)/(1-Pe)]；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較4 8 例患者中點(diǎn)征陽性1 2例(2 5.0 0%)，點(diǎn)征陰性3 6 例(75.00%)；3位醫(yī)生對點(diǎn)征的判定結(jié)果具有較高的兩兩一致性(K值=0.78、0.76、0.81)；點(diǎn)征陽性組與點(diǎn)征陰性組在性別、年齡、GCS評分、出血部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；見表1。

2.2 兩組患者初診和復(fù)診血腫體積變化情況比較點(diǎn)征陽性者復(fù)診血腫體積顯著高于初診血腫體積，且明顯高于點(diǎn)征陰性者(P＜0.05)，點(diǎn)征陰性者初診和復(fù)診血腫體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 CTA點(diǎn)征預(yù)測血腫擴(kuò)大的價值分析CTA點(diǎn)征單獨(dú)預(yù)測血腫擴(kuò)大的靈敏度為73.33%(11/15)，特異度為96.97%(32/33)，準(zhǔn)確率為89.58%(43/48)，陽性預(yù)測值為91.67%(11/12)，陰性預(yù)測值為88.89%(32/36)，見表3。

3 討 論

腦出血是嚴(yán)重危害人類健康的全球性疾病，隨著人們生活節(jié)奏和方式的改變，其發(fā)病率有上升趨勢。腦出血是動態(tài)發(fā)展的過程，大多數(shù)患者出血會自發(fā)停止，但部分患者則有血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象發(fā)生。出血后早期血腫擴(kuò)大可加重腦水腫，增加腦梗死發(fā)生幾率，是導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化和預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，因而及早發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大盡快采取治療措施可有效改善腦出血患者預(yù)后。

表1 兩組患者一般情況比較（n，

表1 兩組患者一般情況比較（n，

組別 n 性別(男/女) 年齡(歲) GCS評分(分) 出血部位基底節(jié) 腦葉 其它點(diǎn)征陽性組 12 7/5 54.73±10.31 11.87±2.14 8 3 1點(diǎn)征陰性組 36 20/16 56.26±11.52 12.36±2.01 27 6 3 χ2/t 0.028 0.408 0.720 0.419 P 0.867 0.685 0.475 0.811

表2 兩組患者初診和復(fù)診血腫體積變化情況比較（ml，

表2 兩組患者初診和復(fù)診血腫體積變化情況比較（ml，

組別 n 初診血腫體積 復(fù)診血腫體積 t P點(diǎn)征陽性組 12 28.91±5.54 48.13±8.27 -9.642 0.000點(diǎn)征陰性組 36 27.13±5.18 29.01±6.24 1.975 0.054 t 1.014 8.459 - -P 0.316 0.000 - -

表3 CTA點(diǎn)征預(yù)測血腫擴(kuò)大的價值分析（n）

圖1 CTA原始圖像，血腫范圍內(nèi)可見一點(diǎn)狀高密度影，提示點(diǎn)征和血腫擴(kuò)大；圖2 腦出血患者入院時CT平掃圖，可見血腫；圖3 CT平掃后行CTA檢查，可見血腫中存在造影劑外滲導(dǎo)致的斑點(diǎn)征，未見與血管相連；圖4 2h后因病情加重復(fù)查頭顱CT，提示出血灶擴(kuò)大，立即行手術(shù)治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任出血動脈。

血腫擴(kuò)大的病理機(jī)制推測可能與原發(fā)性或繼發(fā)性血管損傷有關(guān)，使得血液持續(xù)性漏出形成活動性出血，血腫密度不均勻、形態(tài)不規(guī)則、凝血功能障礙、基礎(chǔ)病史等因素均可導(dǎo)致血腫擴(kuò)大[5]。鑒于血腫擴(kuò)大對腦出血患者預(yù)后有不良影響，臨床上需要簡單易測、準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)預(yù)測血腫擴(kuò)大，以盡早采取干預(yù)措施改善預(yù)后。CTA是一項(xiàng)在臨床上應(yīng)用廣泛、十分成熟的影像學(xué)技術(shù)，在腦血管疾病檢查、診斷和治療中有重要指導(dǎo)價值[6]。點(diǎn)征指CTA原始圖像上在血腫范圍內(nèi)表現(xiàn)為非血管走行的點(diǎn)狀高密度影，直徑一般在1～2m，其本質(zhì)是血腫活動性出血導(dǎo)致的增強(qiáng)CT對比劑外滲，進(jìn)而在CTA圖像上表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀改變[7]。本研究中，點(diǎn)征陽性者12例(25.00%)，復(fù)診血腫體積顯著高于初診血腫體積，點(diǎn)征陰性者36例(75.00%)，初診和復(fù)診血腫體積比較無顯著差異，表明CTA點(diǎn)征與血腫體積變化有一定關(guān)聯(lián)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[8]，CTA點(diǎn)征與血腫擴(kuò)大和腦出血病死率均有一定相關(guān)性，預(yù)測價值較高。本研究結(jié)果顯示，CTA點(diǎn)征單獨(dú)預(yù)測血腫擴(kuò)大的靈敏度為73.33%，特異度為9 6.9 7%，準(zhǔn)確率為89.58%，陽性預(yù)測值為91.67%，陰性預(yù)測值為88.89%，特異度和準(zhǔn)確率均較高，進(jìn)一步證實(shí)了CTA點(diǎn)征對腦出血患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測價值較高。點(diǎn)征是對比劑外滲造成的斑點(diǎn)征改變，是無相應(yīng)血管連接的獨(dú)立增強(qiáng)病灶，需與微小動脈瘤、伴有鈣化的腫瘤卒中、煙霧病等造成的斑點(diǎn)樣改變相鑒別[9]。上述斑點(diǎn)樣病變中非血管性可在CT平掃面鑒別，血管性病變則從血腫外部延伸至血腫和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，有相應(yīng)血管相連，以此可與腦出血CTA點(diǎn)征區(qū)分[10]。正確認(rèn)識CTA點(diǎn)征有利于臨床上采取積極措施預(yù)防和治療血腫擴(kuò)大。但影響血腫擴(kuò)大的因素較多，本研究選擇病例較少，且未進(jìn)行多因素分層分析，導(dǎo)致研究結(jié)果有一定局限性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上所述，CTA點(diǎn)征可為早期腦出血患者預(yù)后提供客觀影像學(xué)指標(biāo)，預(yù)測血腫擴(kuò)大的準(zhǔn)確性較高，有助于篩選出可能發(fā)生血腫擴(kuò)大的高危患者，使這類患者治療更為及時和準(zhǔn)確，對臨床資料和預(yù)后評估有一定的指導(dǎo)意義。