梁憶華，張 敏，鐘海波，汪得喜，李 勤，彭湘明

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院a.呼吸內(nèi)科，b.感染科，c.實(shí)驗(yàn)室,廣州 510220)

抗菌藥物是臨床上治療感染性疾病的主要藥物，是目前臨床應(yīng)用范圍廣、品種多的一大類藥物，合理使用抗菌藥物對(duì)感染性疾病有良好的預(yù)防、控制和治療作用，而濫用抗菌藥物除帶來(lái)不良反應(yīng)、藥源性疾病外，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥以及耐藥菌的流行等。隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥菌株逐年增多，細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日益嚴(yán)重，臨床抗感染治療已逐漸成為一大難題。不同地區(qū)、醫(yī)院分離的菌株耐藥性也不同[1-3]，因此監(jiān)測(cè)不同地區(qū)的臨床分離細(xì)菌耐藥性情況與其變遷對(duì)該地區(qū)抗菌藥物臨床治療方案選擇有重要的參考價(jià)值。本研究對(duì)2014—2017年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌及其耐藥性資料進(jìn)行回顧性分析，以了解細(xì)菌感染性疾病的抗菌譜和耐藥性變化，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，以減少耐藥菌株產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 對(duì)2014年1月至2017年12月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院各臨床科室送檢標(biāo)本培養(yǎng)分離的細(xì)菌及其耐藥性資料進(jìn)行回顧性分析，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離的細(xì)菌。分離的細(xì)菌主要來(lái)自痰液、尿液、血液等標(biāo)本，主要科室為中心重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)、急診室、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、燒傷整形科等。

1.2 方法 檢測(cè)出的菌株按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行分離，采用法國(guó)梅里埃公司VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定，藥物敏感性試驗(yàn)(藥敏試驗(yàn))采用K-B紙片擴(kuò)散法。所有藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]判定。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌及分布 2014—2017年共分離病原菌15 851株，革蘭陽(yáng)性菌占31.5%，革蘭陰性菌占68.5%，排名前5位的細(xì)菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌。在各類標(biāo)本的分布為痰液等呼吸道標(biāo)本占38.5%、傷口分泌物及膿液占21.2%、尿液占17.2%、血液占11.7%、膽汁/腹水/引流液/腦脊液/胸腔積液等占4.3%、糞便占1.0%,其他占1.4%。革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌最多，其次是糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌等；革蘭陰性菌以大腸埃希菌占首位，其次是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。見表1。

表1 2014—2017年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院主要病原菌分布 [株數(shù)(%)]

2.2 常見革蘭陽(yáng)性菌耐藥率變化

2.2.1 葡萄球菌屬變化 2 013株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant strains in S.aureus，MRSA)的檢出率為47.2%，509株凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林金葡萄凝固酶陰性葡萄球菌(Methicillin-resistant strains in coagulase negative Staphylococcus，MRCNS)的檢出率為82.1%。MRSA、MRCNS對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌菌株；除復(fù)方磺胺、利福平、阿米卡星外，其他大部分抗菌藥物對(duì)MRSA的耐藥率均較高；2017年MRSA對(duì)阿米卡星耐藥率明顯下降；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

2.2.2 腸球菌屬變化 本院腸球菌屬菌株以糞腸球菌和屎腸球菌為主，除甲氧芐啶、四環(huán)素外，大部分抗菌藥物對(duì)屎腸球菌的耐藥率較糞腸球菌高；青霉素對(duì)糞腸球菌的耐藥率較低，明顯低于屎腸球菌；有少數(shù)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，2014年發(fā)現(xiàn)有2株對(duì)利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，其余年份未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的糞腸球菌及屎腸球菌菌株。見表3。

表2 2014—2017年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院耐甲氧西林的葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林金葡萄凝固酶陰性葡萄球菌

表3 2014—2017年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)

NA：無(wú)數(shù)據(jù)

2.3 常見革蘭陰性菌耐藥率變化

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 本院最常見的腸桿菌科細(xì)菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌在同類細(xì)菌中占47.6%和34.0%。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星保持較高的敏感性，對(duì)頭孢他啶、米諾環(huán)素的敏感性也較高，但對(duì)喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星),不含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類(哌拉西林)及頭孢類(頭孢哌酮)抗菌藥物的耐藥率較高。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星仍有較高的敏感性，2017年對(duì)大部分藥物的耐藥率有所下降。見表4。

2.3.2 主要非發(fā)酵革蘭陰性菌 2 207株銅綠假單胞菌中多重耐藥菌株和耐碳青霉烯類藥物的菌株共占20.6%，2016—2017年對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較2014—2015年有所下降。對(duì)多黏菌素B的耐藥率是0%；環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率除2016年外，耐藥率相近。1 547株鮑曼不動(dòng)桿菌中75.7%是多重耐藥菌株。2014—2017年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素B的耐藥率極低，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率約60%，對(duì)其他抗菌藥物包括碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南)的耐藥率均較高，在80%以上，但2017年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南)、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等藥物的耐藥率較2014—2015年略有下降。見表4。

3 討 論

本院2014—2017年臨床分離的細(xì)菌中，排名前五位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌，其中革蘭陰性菌占68.5%，革蘭陽(yáng)性菌占31.5%，這些細(xì)菌的構(gòu)成與廣東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(China antimicrobial surveillance network,CHINET)結(jié)果接近[3,6-9]。

本院革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌最多，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌檢出率分別為47.2%和82.1%，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，耐藥率與CHINET、全國(guó)細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)接近[3,6,8-9]。該院檢出的MRSA、MRCNS對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率較高，高于同年CHINET[3,6,8-9]監(jiān)測(cè)結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的耐藥率與相應(yīng)藥物用藥頻度呈正相關(guān)[10]。本院某些常用抗菌藥物的使用量可能較高，需注意是否存在不合理使用抗菌藥物情況。目前已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的腸球菌屬細(xì)菌[11]，本院也已發(fā)現(xiàn)有對(duì)此類藥物耐藥的腸球菌菌株，盡管耐藥率低，但這些耐藥菌株的發(fā)現(xiàn)仍需引起重視。

表4 2014—2017年廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)

NA：無(wú)數(shù)據(jù)

本院2014—2017年肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的耐藥菌株逐漸增多，較2011—2013年[12]有所增加，耐藥率低于全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及廣東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)[3,6-9]。本院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌在同類細(xì)菌中占47.6%和34.0%；產(chǎn)碳青霉烯酶是引起碳青霉烯類藥物耐藥的主要機(jī)制，其中碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌型碳青霉烯酶是導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥耐藥的主要原因之一，碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，隨著不同細(xì)菌間的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致耐藥菌的流行和播散[13-14]；目前碳青霉烯類藥物仍是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌最有效的藥物，但隨著碳青霉烯類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，碳青霉烯類藥物耐藥的菌株也逐漸增加。

銅綠假單胞菌中部分藥物的耐藥率略有下降的趨勢(shì)，阿米卡星耐藥性最低，其次為含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，均高于2014年廣東省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及同年在CHINET報(bào)道的數(shù)據(jù)[3,6-9]，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物近年來(lái)耐藥率變化不大，與2005—2014年報(bào)道的結(jié)果相似[15]。2017年本院銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥性較前增加，較2017年CHINET的耐藥率高[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床分離的銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率與此類藥物的使用量呈正相關(guān)，限制了使用此類抗生素后臨床分離銅綠假單胞菌的耐藥率顯著降低[16]；銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性在ICU患者中耐藥率更高[15,17]。我院2017年銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥率增加，可能與ICU送檢標(biāo)本中耐碳青霉烯類藥物的銅綠假單胞菌菌株檢出高及ICU此類藥物使用量較大相關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分藥物的耐藥率大于80%，對(duì)多黏菌素B耐藥菌株較少，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率稍低，但也已接近50%～60%，較廣東省及全國(guó)數(shù)據(jù)高[3,6-9]。本院2017年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率稍有下降，但仍居高不下。自2008年以來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類藥物的耐藥率明顯升高，并且有逐年升高的趨勢(shì)，其中ICU的耐藥率最高[18]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，該院鮑曼不動(dòng)桿菌的分離也多來(lái)源于重癥病區(qū)，鮑曼不動(dòng)桿菌攜帶Ⅰ型整合子基因，可能參與耐藥基因在不同菌株及不同菌種間的傳播[19]。近年來(lái)本院的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥形勢(shì)比較嚴(yán)重，2017年抗菌藥物對(duì)此類藥物的耐藥率有所下降，可能與2017年三甲評(píng)審期間感染科加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與隔離等措施相關(guān)。銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染的專家共識(shí)指出，對(duì)多重耐藥的銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌，建議采用聯(lián)合藥物治療方案[20-21]，因此需繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用，遏制耐藥菌株的傳播。

綜上所述，革蘭陰性菌耐藥性對(duì)臨床用的部分抗菌藥物耐藥性較2014—2015年下降，但仍較嚴(yán)重，特別是對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性菌耐藥應(yīng)引起臨床的高度重視。