文/本刊記者 劉敏

重癥醫(yī)學(xué)科及?？艻CU，90%以上重癥患者重新獲得生命的科室。

疑難重癥患者救治水平是醫(yī)院綜合服務(wù)能力的體現(xiàn)，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit，ICU)建設(shè)在其中占有重要地位。而且，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房應(yīng)由不同?？七€是全院綜合管理，一直以來(lái)都是科室運(yùn)營(yíng)管理的焦點(diǎn)話題之一。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中山一院”）早在20世紀(jì)七八十年代，已是國(guó)內(nèi)第一批探索ICU的醫(yī)院，也逐漸探索出自己的ICU管理之道。

1976年

中山一院ICU 建設(shè)的時(shí)間可以追溯至1976年。當(dāng)時(shí)醫(yī)院心臟外科開(kāi)始開(kāi)展體外循環(huán)等大型手術(shù)，高危與重癥管理需求比較大，隸屬于心外科的ICU 隨即成立。

2006年

2006年，中山一院在保留?？艻CU 的同時(shí)，建立綜合管理的重癥醫(yī)學(xué)中心，集中配置資源建設(shè)服務(wù)于全院不同臨床科室的ICU 病房。

從?？频骄C合

“中山一院ICU建設(shè)的時(shí)間可以追溯至1976年。當(dāng)時(shí)醫(yī)院心臟外科開(kāi)始開(kāi)展體外循環(huán)等大型手術(shù)，重癥管理的需求比較大，隸屬于心外科的ICU隨即成立。中山一院可以說(shuō)是中國(guó)最早建立ICU的醫(yī)院之一?！敝猩揭辉褐匕Y醫(yī)學(xué)科主任管向東告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》。醫(yī)院成立的心外科ICU，由麻醉科教授組建，最初只有4張床位。這樣的?？乒芾砟Ｊ皆诤荛L(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都比較典型。?？艻CU一般收治出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的專科高?；蛑匕Y患者，?？漆t(yī)生根據(jù)患者病情評(píng)估決定，是否需要從普通病房、手術(shù)室轉(zhuǎn)至本?？艻CU。

20世紀(jì)80年代，中山一院心內(nèi)科成立隸屬科室的冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）。1991年外科ICU在外科成立。當(dāng)時(shí)，原衛(wèi)生部在全國(guó)遴選5家醫(yī)院成立第一批重癥醫(yī)學(xué)示范基地，中山一院的外科ICU就是其中之一。隨后，醫(yī)院越來(lái)越多的?？聘鶕?jù)臨床需求開(kāi)設(shè)了ICU。

管向東進(jìn)一步指出，?？艻CU雖然于20世紀(jì)七八十年代在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)院各個(gè)?？浦匕Y病人管理技術(shù)的進(jìn)步，為減少死亡率、保障醫(yī)療安全作出了貢獻(xiàn)，但是，面對(duì)全球重癥專業(yè)的理論、技術(shù)和學(xué)科迅猛發(fā)展的趨勢(shì)，面對(duì)中國(guó)醫(yī)院快速發(fā)展和醫(yī)院對(duì)重癥救治需求量大幅度增加的形勢(shì)，?？艻CU在重癥專業(yè)人員基本素質(zhì)培訓(xùn)與考核、人員配置和重癥理論與技術(shù)進(jìn)步方面存在不可克服的困難。國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院的?？艻CU人才配置并不樂(lè)觀，甚至整個(gè)ICU科室只有1名重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，更多的重癥監(jiān)護(hù)工作由?？漆t(yī)師承擔(dān)，既不能保障重癥病人救治專業(yè)化，也增加了各個(gè)?？漆t(yī)生的負(fù)擔(dān)。

在探索?？艻CU發(fā)展的同時(shí)，國(guó)內(nèi)一些大型教學(xué)醫(yī)院將ICU管理重癥專業(yè)化，實(shí)行ICU人力和資源綜合管理。中山一院再一次敢為人先，2006年在保留部分?？艻CU的同時(shí)，建立綜合管理的重癥醫(yī)學(xué)中心，集中配置重癥資源，建設(shè)重癥醫(yī)學(xué)中心，對(duì)服務(wù)于全院不同臨床科室的ICU病房進(jìn)行統(tǒng)一教學(xué)、臨床以及學(xué)科發(fā)展管理。經(jīng)過(guò)努力，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心很快就建設(shè)成為廣東省ICU醫(yī)療質(zhì)量控制中心。

中山一院對(duì)重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)非常重視，未來(lái)還將打造院前、院內(nèi)重癥無(wú)縫連接體系。

重癥醫(yī)學(xué)科的ICU醫(yī)師在接受專業(yè)化培訓(xùn)與考核后，具備熟練的生命監(jiān)測(cè)與支持的多元化技術(shù)，在搶救多種嚴(yán)重的、危及生命的并發(fā)癥患者方面，比接觸重癥患者面相對(duì)較窄的專科ICU醫(yī)師具有優(yōu)勢(shì)。管向東指出，比如呼吸科的重癥肺炎患者，原本可以由該?？艻CU醫(yī)師醫(yī)治。不過(guò)，一旦患者因肺炎并發(fā)膿毒癥，出現(xiàn)感染性休克，同時(shí)若再出現(xiàn)多臟器功能衰竭，除了涉及感染監(jiān)測(cè)與治療措施，還可能涉及血流動(dòng)力學(xué)管理、組織灌注與氧合、免疫狀態(tài)的監(jiān)測(cè)與治療、營(yíng)養(yǎng)支持、消化道應(yīng)急出血管理、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肝腎功能評(píng)估與支持、血液凈化甚至體外膜氧合肺（ECMO）等理論與技術(shù)。這時(shí)候，要求一個(gè)呼吸科醫(yī)生去做這些重癥?？频墓ぷ?，既不合理，專科ICU醫(yī)師搶救經(jīng)驗(yàn)也會(huì)相對(duì)不足，患者需要轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行搶救。管向東認(rèn)為，重癥醫(yī)學(xué)科ICU醫(yī)師必須掌握各類搶救理論技術(shù)及設(shè)備應(yīng)用能力基本功，對(duì)搶救多種并發(fā)癥重癥患者更有經(jīng)驗(yàn)。

2009年，原衛(wèi)生部將“重癥醫(yī)學(xué)科”正式列入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》，要求二級(jí)以上綜合醫(yī)院開(kāi)展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目。就在同一年，中山一院將重癥醫(yī)學(xué)中心重組為重癥醫(yī)學(xué)科，并按照廣東省衛(wèi)生廳要求，正式注冊(cè)為一級(jí)診療科目。

管向東指出：“中山一院重組的重癥醫(yī)學(xué)科是大科建制。重癥醫(yī)學(xué)科成立教研室，下設(shè)重癥一科、重癥二科、神經(jīng)外科ICU、心胸外科ICU共4個(gè)重癥醫(yī)學(xué)亞專科”，同時(shí)醫(yī)院保留的一部分?？艻CU，按照重癥醫(yī)學(xué)科的人力與設(shè)備資源標(biāo)準(zhǔn)配置，醫(yī)生培訓(xùn)等教學(xué)工作也被納入重癥醫(yī)學(xué)教研室。

中山一院重癥醫(yī)學(xué)科ICU在收治患者方面，以醫(yī)院各臨床?？浦匕Y救治需求為主?；颊呤罩卧瓌t，由入院時(shí)所在臨床?？频闹髦吾t(yī)師以上級(jí)別醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，向本科室主任提出轉(zhuǎn)ICU申請(qǐng)。科室主任判定是否應(yīng)轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科ICU。多種并發(fā)癥重癥患者如須轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科，臨床科室向重癥醫(yī)學(xué)科提出轉(zhuǎn)科要求，重癥醫(yī)學(xué)科即可收治該患者。這樣的轉(zhuǎn)科方式，能使重癥醫(yī)學(xué)科ICU醫(yī)師最大限度地抓住搶救危急患者的時(shí)機(jī)。

當(dāng)然，?？艻CU與重癥醫(yī)學(xué)科分中也有合。?？艻CU在院內(nèi)行政管理上屬于專科，并不屬于重癥醫(yī)學(xué)科；在教學(xué)與科研方面又是協(xié)同的，雙方人員同屬于一個(gè)教研室，互相配合。

目前，中山一院重癥醫(yī)學(xué)科ICU床位與神經(jīng)科、呼吸科、急診科、CCU等專科ICU床位，總數(shù)達(dá)到155張。ICU床位數(shù)量在全院床位總數(shù)中占比超過(guò)5%。ICU的發(fā)展為醫(yī)院臨床科室患者死亡率下降作出了貢獻(xiàn)，是“90%以上重癥病人重新獲得生命的科室”。目前，中山一院ICU患者量每年約5000至6000人次，其中重癥醫(yī)學(xué)科接收60%以上。

隨著重癥專業(yè)建設(shè)，醫(yī)院診治危急重癥能力不斷提升。膿毒癥是全球重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)面臨的重要臨床難題，中山一院在相關(guān)科研及診療方面都處于領(lǐng)先水平。院長(zhǎng)肖海鵬表示，中山一院重癥醫(yī)學(xué)科在全球率先開(kāi)展膿毒癥免疫研究與治療，嚴(yán)重感染的病死率從35%降低到26%。該院膿毒癥患者救治成功率已達(dá)80%。目前，國(guó)際上同類患者救治成功率 為60%～70%。

中山一院對(duì)重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)非常重視，未來(lái)還將打造院前、院內(nèi)重癥無(wú)縫連接體系。并且還要建立重癥孕產(chǎn)婦救治中心、重癥新生兒救治中心。該院要實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)病種、重點(diǎn)人群的綠色救治。

?？平ㄔO(shè)精細(xì)化

在發(fā)展起步階段，國(guó)內(nèi)醫(yī)院最初建立ICU和重癥醫(yī)學(xué)的初始團(tuán)隊(duì)成員往往來(lái)自不同專業(yè)科室，重癥醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系和職業(yè)化也顯得十分重要。

在專科建設(shè)探索的同時(shí)，中山一院較早開(kāi)始重癥醫(yī)學(xué)?？迫瞬藕吞蓐?duì)培養(yǎng)。早在2000年，醫(yī)院依托中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院就申請(qǐng)到本科生重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)課程實(shí)施資格，成為第一批開(kāi)設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)醫(yī)院。其實(shí)，早在2003年，該院重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)就成為中山大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)，是國(guó)內(nèi)第一批培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)博士單位之一。

鏈接

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的發(fā)展史

1923年

美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)腦外科探索術(shù)后患者在單獨(dú)病房集中管理，由專人監(jiān)測(cè)病情，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到普通病房。這一做法大大降低患者術(shù)后死亡率，成為現(xiàn)代ICU 的萌芽。

1958年

美國(guó)巴爾的摩市立醫(yī)院（今Johns Hopkins 大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bayview 校區(qū)）成立全球第一個(gè)現(xiàn)代意義的ICU。

1970年

匹茨堡大學(xué)醫(yī)院成立了美國(guó)第一個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科。1970年，美國(guó)重癥學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine SCCM)成立。重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine)逐漸成為“研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治方法的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科”。

這一學(xué)科的醫(yī)療與社會(huì)價(jià)值，得到全球醫(yī)學(xué)界一致肯定。1985年，全美ICU 床位與醫(yī)院總床位比是7.8%，2000年增加到13.4%，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)對(duì)ICU 使用需求迅速增長(zhǎng)。美國(guó)2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告，醫(yī)院在ICU 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的20%的費(fèi)用，ICU 消費(fèi)占美國(guó)GDP 的1%。

20 世紀(jì)七八十年代改革開(kāi)放初期，中國(guó)醫(yī)療專家開(kāi)始逐步探索建立ICU。1991年，原衛(wèi)生部將ICU 的建立與否作為等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，邁開(kāi)了中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的初步建設(shè)與發(fā)展的步伐。20 世紀(jì)90年初，全國(guó)設(shè)置ICU 的醫(yī)院僅有100 多家。

而且，重癥醫(yī)學(xué)也在大型突發(fā)性重大災(zāi)難事件中發(fā)揮突出作用。例如2008年汶川大地震，廢墟中救出的嚴(yán)重創(chuàng)傷群眾，早期救治死亡率偏高。主管部門組織全國(guó)ICU 專家支援，集中救治，死亡率明顯下降。當(dāng)年7月，國(guó)務(wù)院國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)將重癥醫(yī)學(xué)列為二級(jí)學(xué)科。

重癥醫(yī)學(xué)科在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速。截至2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)調(diào)查顯示，全國(guó)設(shè)置ICU 的醫(yī)院增加到3000 多家。不過(guò)，國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展跟發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有一定差距。目前，中國(guó)醫(yī)院每100 張床位中僅有1.7 張ICU 床。重癥醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)發(fā)展還有巨大潛力。

（根據(jù)中山一院重癥醫(yī)學(xué)科主任管向東提供資料整理。）

而且，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的規(guī)培、進(jìn)修體系也在中山一院逐步走向完善。前些年，中國(guó)大部分地區(qū)ICU醫(yī)師只具備其他?？茍?zhí)業(yè)證書(shū)，相關(guān)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有開(kāi)設(shè)ICU執(zhí)業(yè)證書(shū)。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，ICU醫(yī)師將承擔(dān)較高的法律風(fēng)險(xiǎn)。管向東表示，廣東省衛(wèi)生行政管理部門已經(jīng)出臺(tái)重癥醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資質(zhì)考核體系。目前，廣東從事該專業(yè)兩年以上的醫(yī)師均有機(jī)會(huì)申請(qǐng)相關(guān)資質(zhì)。

隨著重癥醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)發(fā)展規(guī)范化與正規(guī)化要求的加強(qiáng)，2009年，原衛(wèi)生部相關(guān)主管部門發(fā)布重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理規(guī)范提出科室建設(shè)的一些基本要求，每張ICU床位須配備0.8個(gè)醫(yī)師、3個(gè)護(hù)士。

截至2018年，中山一院重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)超過(guò)200人。目前，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師總數(shù)將近50人，另外數(shù)量相當(dāng)?shù)膶？漆t(yī)師分散在各個(gè)科室?？艻CU。而且，依托中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)有博士生導(dǎo)師7人、碩士生導(dǎo)師12人。

早在2006年，受中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)委托，中山一院作為組長(zhǎng)單位制定《中國(guó)ICU建設(shè)和管理指南》。目前，該指南依然是中國(guó)ICU建設(shè)和管理的標(biāo)準(zhǔn)。2009年，中山一院出版了《ICU診療指引與管理規(guī)范》。這一項(xiàng)目由管向東主任主導(dǎo)。

隨著醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)全面發(fā)展，中山一院牽頭組建覆蓋全國(guó)250多家醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)?？坡?lián)盟。管向東表示，醫(yī)院希望通過(guò)?？坡?lián)盟促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和基層服務(wù)能力提升，帶動(dòng)周邊地區(qū)醫(yī)院重癥?？平ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)周邊區(qū)域服務(wù)水平的 同質(zhì)化。

中山一院重癥醫(yī)學(xué)科成立后，臨床科研能力和臨床科研轉(zhuǎn)化能力也不斷提升。

比如，他們與科技企業(yè)聯(lián)合研發(fā)，開(kāi)發(fā)出“微循環(huán)可視化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，可供醫(yī)師查看評(píng)估休克患者微循環(huán)狀態(tài)。重癥醫(yī)學(xué)一科主任陳娟告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，休克患者如果搶救不及時(shí)，可能導(dǎo)致多器官受損傷甚至死亡。微循環(huán)成像系統(tǒng)是將探頭放在患者舌下，通過(guò)探測(cè)器將血管內(nèi)的血液流動(dòng)轉(zhuǎn)化成動(dòng)態(tài)圖像，供ICU醫(yī)師觀察，出現(xiàn)異?？杉皶r(shí)采取措施。她表示，該監(jiān)測(cè)方式操作便捷且對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，2017年，獲得國(guó)家新型專利和國(guó)家發(fā)明專利。

再如，中山一院利用生命支持技術(shù)的器官移植在國(guó)內(nèi)可謂獨(dú)樹(shù)一幟。2012年起，中山一院運(yùn)用體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)維護(hù)供體器官功能。在ECMO治療過(guò)程中，他們自主研發(fā)“胸主動(dòng)脈球囊封堵導(dǎo)管”，用于保護(hù)心腦死亡患者準(zhǔn)備捐獻(xiàn)的肝臟、腎臟等供體器官。這一產(chǎn)品置入胸主動(dòng)脈后，通過(guò)球囊充氣，堵住流向胸主動(dòng)脈的血液，使血液最大限度地流向肝、腎等供體器官，能起到減少供體臟器損傷的作用。管向東表示，這一產(chǎn)品2014年取得國(guó)家實(shí)用新型專利，并于2017年上市。