文/本刊記者 張含

ERAS 通過減少圍手術(shù)期對患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)。

ERAS 重在協(xié)同

加速康復(fù)外科在部分國家和地區(qū)也稱其為“快速康復(fù)外科”（fast track surgery,FTS）。20世紀(jì)90年代，丹麥Henrik Kehlet教授較早提出這一理念，強(qiáng)調(diào)“多模式鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)食，早期下床，控制性靜脈液體治療，去除鼻胃管”等照護(hù)理念。2007年，黎介壽院士帶領(lǐng)團(tuán)隊在國內(nèi)率先倡導(dǎo)并實踐這一理念。

作為外科學(xué)在21世紀(jì)的一次理念革命，ERAS目前已在多個學(xué)科中應(yīng)用并獲得成功，“患者可在術(shù)后2～4天出院，并且患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能等都可獲得顯著改善”。ERAS在歐美的臨床運用，被廣泛認(rèn)為縮短了患者住院時間，顯著改善了患者術(shù)后康復(fù)速度，也讓臨床治療模式發(fā)生了很大改變。

“針對外科手術(shù)所追求的‘無應(yīng)激、無疼痛、無風(fēng)險、好效果’的目標(biāo)，加速康復(fù)外科是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)、以減輕手術(shù)及相關(guān)處理的應(yīng)激因素為核心、以調(diào)控機(jī)體內(nèi)在的生理平衡為手段采取的一系列圍手術(shù)期處理創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式?！痹暇┸妳^(qū)南京

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已在歐美等發(fā)達(dá)國家及中國部分城市落地。目前，這一理念在國內(nèi)部分?？茟?yīng)用中已經(jīng)形成中國特色的臨床指南與專家共識，未來還將在不同專科臨床應(yīng)用上進(jìn)一步推廣。

3月16日，“加速康復(fù)外科學(xué)術(shù)研討暨普外科ERAS示范病房參觀交流公益行”的學(xué)科標(biāo)桿學(xué)習(xí)活動在江蘇省中醫(yī)院舉行。這次活動由《中國醫(yī)院院長》雜志主辦，江蘇省中醫(yī)院、江蘇省醫(yī)學(xué)會外科分會加速康復(fù)外科學(xué)組、全國胃腸癌加速康復(fù)外科聯(lián)盟聯(lián)合主辦。來自全國各地近300位院長、學(xué)科帶頭人等諸多管理者參與了此次活動。總醫(yī)院副院長楊國斌在會上如此闡述其內(nèi)涵。

探索并優(yōu)化有針對性的個體化ERAS 方案，才能真正達(dá)到患者術(shù)后加速康復(fù)的目的。

勵建安美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國際院士南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心主任

而且，ERAS臨床應(yīng)用涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多時期，并由外科、麻醉科、護(hù)理等參與的集成創(chuàng)新，需要多學(xué)科合作。江蘇省中醫(yī)院普外科主任江志偉從2007年起便致力于ERAS的落地實踐，他將ERAS概括為“術(shù)前術(shù)后的模式革命”，對外科醫(yī)生習(xí)以為常的圍手術(shù)期處理原則提出革命性改變，而且這一理念已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的充分支持。

江志偉講道，ERAS要求采用遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化方案，比如，ERAS需要促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理。在ERAS理念之下，麻醉科醫(yī)生不僅要從提供最佳手術(shù)條件、最小化疼痛和保障圍麻醉期患者生命安全來進(jìn)行麻醉管理，還要充分考慮確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚?，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)轉(zhuǎn)變。

ERAS的臨床實施，依賴于微創(chuàng)外科、有效的多模式止痛措施及減少應(yīng)激的藥理學(xué)措施的協(xié)同開展。相關(guān)資料顯示，ERAS應(yīng)用目前已在術(shù)前宣教、腸道準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素治療，術(shù)中優(yōu)化麻醉方式、切口及術(shù)式、體溫控制，術(shù)后鎮(zhèn)痛、盡早下床活動、防止術(shù)后惡心嘔吐、營養(yǎng)支持等方面取得共識。

ERAS 關(guān)注功能

本次論壇上，美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國際院士、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心主任勵建安將外科與康復(fù)醫(yī)學(xué)結(jié)合在一起，暢讀了對“出院”的理解。

在他看來，對患者來說，“功”是指一個特定工作任務(wù)，“能”是指完成特定任務(wù)的能力；而且，“功”和“能”應(yīng)該加在一起，即患者具備適應(yīng)環(huán)境、完成特定任務(wù)的雙重能力?！叭绻軌蛱幵谶@樣一個生存狀態(tài)，患者才是健康的”。

“92%的疾病無法治愈，成為慢病，慢病占據(jù)85%的死亡因素和75%的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于慢病的藥物和手術(shù)治療價值有限，針對‘功能’的臨床醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)療必然成為主體因素。”勵建安講道，要改變我們的臨床思維，將“失能”作為我們主要臨床結(jié)局的評判指標(biāo)。根據(jù)“失能”的變化調(diào)整醫(yī)療方針，用“功能”變化作為醫(yī)保給付的依據(jù)。“以后能夠幫助我們重新思考這臺手術(shù)該不該做，能不能改善‘功能’?！?/p>

ICF（國際功能、殘疾和健康分類）作為疾病和功能分類編碼，也是最好的失能評定標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。勵建安介紹，ICF強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在了解患者疾病的同時，應(yīng)從患者的社會背景和心理變化出發(fā)，對患者所患疾病進(jìn)行全面分析和診斷，制定有效的綜合治療方案，提高治療效果。

作為國際通用的描述功能、殘疾和健康狀況的國際語言和概念，ICF的建立與使用很好地詮釋了“預(yù)防-保健-治療-康復(fù)”四位一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，有利于康復(fù)醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)的其他方面（預(yù)防、保健、臨床治療），在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)⒂惺种匾呐R床價值。

“手術(shù)的目標(biāo)不是組織器官切除，而是挽救生命和促進(jìn)功能恢復(fù)，ERAS不僅是為了讓患者早期出院，而是恢復(fù)功能，回歸社會?！眲罱ò矎?qiáng)調(diào)。

ERAS 的附加值

現(xiàn)代外科已經(jīng)進(jìn)入“ERAS+”時代。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心發(fā)布的2018年最具價值的十大醫(yī)療創(chuàng)新中，與外科相關(guān)的就是ERAS，克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心曾將其定義為2018年醫(yī)療行業(yè)的游戲改變者。江志偉認(rèn)為，從救治更多病人的角度來看，加速康復(fù)外科是一個重大創(chuàng)新，“我們實現(xiàn)了最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益”。

廖新波原廣東省衛(wèi)生廳副廳長原廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會巡視員

楊國斌原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院副院長

江志偉江蘇省中醫(yī)院普外科主任

“ERAS的一系列組合式技術(shù)革新，減少了手術(shù)患者生理及心理應(yīng)激保護(hù)機(jī)體組織器官功能，對醫(yī)療質(zhì)量管理帶來巨大的沖擊，促使其產(chǎn)生了革命性變化，有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理體系創(chuàng)新。”

楊國斌介紹，ERAS顛覆了傳統(tǒng)的外科醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，實現(xiàn)了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、院后全過程質(zhì)量管理體系建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量微觀管理理念形成。突出表現(xiàn)在平均住院日大幅度縮短，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)增加，床位資源得到有效利用；降低輸血率和輸血量，控制感染發(fā)生率，減少抗菌藥物使用等方面。

丹麥Kehlet教授研究中心最新成果顯示，結(jié)腸切除手術(shù)術(shù)后住院時間需要2～4天，乳腺部分切除術(shù)后住院1天，膽囊切除的手術(shù)當(dāng)天出院，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)僅需3～4天，前列腺切除和肺葉切除手術(shù)分別需要住院1～2天。

“由于這樣的一個平均住院日，它提高了我們醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，我們各個?？频男б婷黠@提高。從2006年到2014年，胃腸外科十年來床位周轉(zhuǎn)次數(shù)的增長率達(dá)到80%，年住院手術(shù)例數(shù)的增長率達(dá)到145%，床均使用率非常高?！睏顕笾赋?，ERAS提高了醫(yī)院管理的質(zhì)量效益，有助于醫(yī)院走質(zhì)量效益型與內(nèi)涵發(fā)展之路。

據(jù)統(tǒng)計，近年來，中國內(nèi)地醫(yī)院持續(xù)增加，且呈現(xiàn)規(guī)模不受控制的擴(kuò)大。原廣東省衛(wèi)生廳副廳長、原廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會巡視員廖新波坦言，中國的醫(yī)院格局經(jīng)過粗獷式發(fā)展之后，不得不“循規(guī)發(fā)展”，隨著社區(qū)醫(yī)療體系的健全而變。在“ERAS+”時代下，隨著住院時間的縮短和床位使用率的提升，更有利于慢病護(hù)理由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)和診所，甚至居家，實現(xiàn)真正意義上的“分級診療”。同時，減少對醫(yī)院的使用，醫(yī)療成本也會大幅下降。

“ERAS的好處不僅僅是縮短術(shù)后住院時間，還可以改善器官功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、減少應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)康復(fù)、節(jié)省醫(yī)療費用等?！苯緜ブv道。多中心研究證明，ERAS可以降低血栓形成、減少感染和肌肉退化、顯著縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，在醫(yī)療費用等方面較傳統(tǒng)方法也有明顯的優(yōu)勢。

ERAS是開往外科春天的一列高鐵，隨著其應(yīng)用實踐的不斷深入，大膽探索并優(yōu)化有針對性的個體化ERAS方案，才能真正達(dá)到患者術(shù)后加速康復(fù)的目的。