文/周程程

病人是演的、診斷是假的、病房是空的……2018年11月中旬，央視新聞曝光了沈陽兩家醫(yī)院有組織套取醫(yī)保資金的案件?；踞t(yī)療保險基金里的錢來自居民繳費和國家投入，因此才有了這個“兜底”基金，大家生了病才舍得花錢就診，困難家庭才免于因病致貧、因病返貧。無論是有組織的騙取醫(yī)保，還是到藥店用醫(yī)保卡刷保健品、化妝品、日用品等，都是在透支這筆“救命錢”。

走進很多醫(yī)保定點藥店都可以發(fā)現(xiàn)，一邊是排列整齊的藥品，一邊是包裝精美的保健品，甚至還充斥著大量的衛(wèi)生紙、牙膏等日用品。

有些不合規(guī)的行為也從中產(chǎn)生。

比如，2018年3月央視新聞報道稱，海南省三亞市部分一心堂藥店堆滿了米、油、洗衣粉等商品，而且可以用醫(yī)保卡購買，生意還很紅火，醫(yī)保卡儼然成了“購物卡”。

此后，一些地方醫(yī)保部門也對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等開展了專項督查，打擊騙保違規(guī)行為。但記者多方采訪發(fā)現(xiàn)，目前一些地方仍然存在使用醫(yī)?？ㄙ徺I日用品、保健品等行為。

不過，從今以后，這些行為將受到更加嚴厲的打擊與處罰！

近日，國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱“《暫行辦法》”），明確指出盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品為欺詐騙保行為。而且，舉報騙保最高可獲得10萬元獎勵。

用醫(yī)?？ㄋ⒈＝∑贰⒒瘖y品屬于騙保

根據(jù)《暫行辦法》，具體涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：

盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務的；定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

除了盜刷醫(yī)?？?，藥店虛開發(fā)票行為也屢見不鮮。

此前，央視報道的海南省三亞市一心堂藥店就將用醫(yī)保卡購買的香皂、蟑螂藥和檸檬糖，在開發(fā)票時變成了同樣價格的復方感冒靈顆粒。

對此，《暫行辦法》明確將定點零售藥店及其工作人員為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的行為定義為欺詐騙保行為。

除明確了欺詐騙保行為外，《暫行辦法》還規(guī)定了涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為、其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

如果醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)騙保行為，將會受到怎樣的處罰呢？

日前，國家醫(yī)保局在《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》中表示，定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務協(xié)議，被解除服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點；

對查實具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理；

對具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。

翻開上市藥房的財報可見，今年上半年，保健品銷售占一心堂門店零售銷售額的8.17%，但老百姓和益豐藥房在年報和半年報中，并未披露保健品的銷售情況。

而對于保健品巨頭湯臣倍健而言，藥店是它不容忽視的銷售渠道。湯臣倍健在2017年財報中就提到，通過營養(yǎng)學院對藥店店員進行營養(yǎng)知識培訓。

今后，醫(yī)?？ㄋ⒈＝∑窌粐拦堋４送?，醫(yī)療機構(gòu)不僅將面臨更嚴格的規(guī)定，而且還會受到全面的監(jiān)管。因為，《暫行辦法》還鼓勵大家對相關(guān)情況進行舉報。如果舉報的事項符合相關(guān)條件的，舉報人將獲得最高額度不超過10萬元的獎勵。

“救命錢”哪去了？

近日，記者以消費者身份向湖南長沙某醫(yī)保定點藥店工作人員咨詢有關(guān)醫(yī)保刷卡事宜。該工作人員坦言，不僅可以用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品，還可以用醫(yī)?？ㄔ谄渌诘乃幍曩徺I牙刷、牙膏、衛(wèi)生紙等日用品，購買維生素等保健品更是沒問題。

與之對比，也有一些地方管理相對嚴格。江蘇連云港的陳阿姨對記者表示，幾年前在一些藥店用醫(yī)?？ㄙI東西根本不受限制，但是最近就碰了壁。陳阿姨想去家附近的醫(yī)保定點藥店買瓶維生素E，但是被藥店工作人員告知，現(xiàn)在查得十分嚴格，已經(jīng)沒法用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品了。

不過，當陳阿姨準備離開藥店時，店員卻叫住她說，紅棗還是可以用醫(yī)?？ㄙI的。

北京更嚴格一些。記者前往北京豐臺區(qū)一家醫(yī)保定點藥店發(fā)現(xiàn)，不僅無法用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品，即便直接在藥店購藥，也無法刷醫(yī)保卡結(jié)算。該藥店工作人員表示，必須有醫(yī)院外購處方，才可以使用醫(yī)保買藥。

那么，為什么北京的藥店如此不同？

記者注意到，在北京市參保的人，除了一張具有醫(yī)保卡功能的社?？ㄍ?，還會領(lǐng)取一張北京銀行醫(yī)保存折。北京地區(qū)醫(yī)保個人賬戶中的錢會打入關(guān)聯(lián)的北京銀行醫(yī)保存折中。

根據(jù)規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶基金的主要來源是，把個人繳納的醫(yī)療保險費和用人單位繳納的社會醫(yī)療保險費按照一定比例劃到個人賬戶，加上隨著保險年限的增加而產(chǎn)生的個人賬戶資金的利息收入。

除北京外的許多地區(qū)，個人賬戶上的錢就在具有醫(yī)保身份憑證功能的醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄉ稀Ｋ?，有些地方可以直接刷卡使用個人賬戶上的錢進行結(jié)算。

河北某市的劉女士對記者表示，每月會有110元返還到她的個人賬戶上，但平時沒有那么多看病買藥的需求，所以即使知道用醫(yī)保卡買日用品不合規(guī)，但為了把這些錢花掉還是會買。

醫(yī)?？懿荒苜I保健品？

記者注意到，許多地方此前已出臺相關(guān)政策，明確不得用醫(yī)保個人賬戶支付保健品等非醫(yī)療用品。

例如，2018年5月，山東淄博市人力資源和社會保障局網(wǎng)站發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的通知》，在定點零售藥店購買“械注準”字號醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號醫(yī)用消毒劑，不得由醫(yī)保個人賬戶支付，以及與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身、養(yǎng)生保健及保健品、食品等，不得由醫(yī)保個人賬戶支付。

大連市發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療保險定點零售藥店管理工作的通知》，明確醫(yī)保參保人在醫(yī)保定點藥店購買具有國食健字號、衛(wèi)食健字號的保健品時，不允許使用醫(yī)?？▊€人賬戶支付。

大連市甚至還要求，醫(yī)保定點藥店禁止擺放、銷售食品、化妝品、生活用品等商品。

然而，也有地方的規(guī)定卻大相徑庭。例如，廣西人社廳2018年4月發(fā)布《關(guān)于擴大職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍的通知》，擴大了個人賬戶的支付范圍，且規(guī)定可以在定點藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料、以及部分消毒用品和保健食品。

福建平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)療保障管理局2018年4月發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范我區(qū)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》則規(guī)定，具有“藍帽”專用標志的“國食健字號”“衛(wèi)食健字號”的保健品也在個人賬戶使用范圍中。

目前，業(yè)內(nèi)呼吁采取漸進方式來對醫(yī)保個人賬戶進行改革。中國社會保障學會會長鄭功成近期表示，醫(yī)療保險個人賬戶一直處于低效運行并減損制度功效的狀態(tài)，嚴重損害了醫(yī)保的互助共濟功能。治本之策是盡快出臺相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保制度中的個人賬戶與居民醫(yī)保制度中的隱性個人賬戶，將用人單位與個人繳納的醫(yī)保費全部計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費全部用于所有參保人，完全恢復醫(yī)保制度的互助共濟。