沈秀紅 梁虹 尹先琳 高琳琳 林清金 柯燕芍 連嫻靜 彭建揚(yáng) 宋聰華

[摘要] 目的 總結(jié)1例主動(dòng)脈—食管瘺消化道大出血的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 方法 要點(diǎn)包括急性消化道大出血護(hù)理體會(huì)、主動(dòng)脈—食管瘺搶救過程護(hù)理配合、主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)置入術(shù)后護(hù)理觀察，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。結(jié)果 該例患者搶救成功，經(jīng)住院65 d天后康復(fù)出院。 結(jié)論 主動(dòng)脈—食管瘺為罕見病，對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)有助于此類疾病護(hù)理水平的提高。

[關(guān)鍵詞] 食管;動(dòng)脈瘤;消化道出血;介入;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0130-03

[Abstract] Objective This paper summarizes the nursing care of a patient with massive upper gastrointestinal bleeding secondary to aortoesophageal fistula. Methods The key points of care include experience of acute gastrointestinal bleeding， cooperation in the rescue process and observation after aortic aneurysm endovascular repair， as well as health education for the patient and his family members. Results The patient survived and was discharged 65 days later. Conclusion Aortic-esophageal fistula is a rare disease， and this case contributes to the improvement of nursing level.

[Key words] Esophagus; Aneurysm; Gastrointestinal hemorrhage; Intervention; Nursing care

在消化內(nèi)科護(hù)理工作中常接觸一些不明原因消化道大出血患者，但在緊急情況下很難想到主動(dòng)脈—食管瘺[1]。由于該病罕見而又兇險(xiǎn)，臨床常延誤診斷和治療，護(hù)理方面更無經(jīng)驗(yàn)可循，死亡率極高[2]。1914年Chiari最早描述了該病，典型的臨床表現(xiàn)為“胸部疼痛或吞咽困難”“前哨性出血”和“無癥狀間歇期后致命性大出血”三聯(lián)征[3]。該例患者在入院后短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生消化道大出血，經(jīng)細(xì)致的觀察、準(zhǔn)確的診斷以及治療前后周密的護(hù)理配合，最終將患者出血控制。經(jīng)過精細(xì)的護(hù)理，患者經(jīng)住院65 d后康復(fù)出院。體會(huì)整個(gè)護(hù)理經(jīng)歷與常規(guī)流程不盡相同，故對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)，以期有助于此類疾病護(hù)理水平的提高。現(xiàn)將護(hù)理結(jié)果報(bào)道如下。

1? 臨床資料

患者，男，75歲，因“突發(fā)暈厥伴嘔血12 h” 急診入院。既往有食管癌手術(shù)史。入院查體：T 36.4℃，P 101次/min，R 32次/min，Bp 101/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，貧血貌，查體合作，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣，雙下肢無水腫。遵醫(yī)囑予I級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧（6～8L/min）、補(bǔ)液擴(kuò)容及止血等常規(guī)治療，迅速完成床邊血型、血常規(guī)和凝血功能等采血工作。然而，在入院后不足2 h內(nèi)，患者反復(fù)嘔吐少量鮮血伴排暗紅色血便數(shù)十次，遂予開放多條靜脈通路。患者在醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下行急診胸腹CT聯(lián)合主動(dòng)脈CTA檢查考慮胸主動(dòng)脈瘤破裂。隨后患者突然嘔血大量鮮紅色血液一次，約800 mL，意識(shí)逐漸模糊，GCS評(píng)分8分，心率加快、血壓下降明顯，考慮休克立即向管床醫(yī)師匯報(bào)病情變化。因患者有窒息和呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，麻醉科行床邊氣管插管，考慮輸液量大而外周血管不佳故加行中心靜脈穿刺術(shù)。介入科造影示患者胸主動(dòng)脈T8椎體水平右側(cè)見假性主動(dòng)脈瘤，經(jīng)于病灶處胸主動(dòng)脈內(nèi)置入COOK覆膜支架系統(tǒng)（ZTEG-2PT-30-200）后患者活動(dòng)性出血逐漸停止。入院后第3天，重癥醫(yī)學(xué)科停呼吸機(jī)輔助呼吸，期間因肺部感染雙側(cè)大量胸腔積液而行交替胸腔閉式引流術(shù)。病情穩(wěn)定后胃鏡示距門齒31～36 cm食管前壁和左右側(cè)壁可見縱向巨大破潰，未見活動(dòng)性出血，邊緣粘膜呈結(jié)節(jié)樣隆起，病理診斷食管鱗狀細(xì)胞癌。入院后第65天，血管外科考慮已無活動(dòng)性出血，生命體征已趨于平穩(wěn)，患者康復(fù)出院，擇期進(jìn)一步外科手術(shù)治療。

2? 護(hù)理

2.1? 急性消化道大出血護(hù)理體會(huì)

上消化道出血在未明確診斷的情況下，應(yīng)按常規(guī)流程護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，動(dòng)態(tài)觀察患者嘔血、便血、意識(shí)變化情況，注意防寒保暖[4]。消化道大出血可致失血性休克和氣道堵塞，故應(yīng)指導(dǎo)患者擺放體位，床旁備吸痰器預(yù)防窒息;注意生命體征變化，有預(yù)見性地開放兩路及以上靜脈通道，并保持管道通暢，防止堵塞、脫落、污染、滲漏等[5];血管活性藥物常需使用微量泵，故應(yīng)熟悉常用藥物的配置和流速計(jì)算，使用前進(jìn)行精密速度質(zhì)檢，每小時(shí)巡視微量泵的運(yùn)行情況，核實(shí)輸入量是否正確，并能夠識(shí)別與處理故障;了解患者輸血史和過敏史，迅速完成輸血前采血要求以備輸血;此外，消化道出血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和腎臟灌注不足，密切觀察血壓、尿量的變化預(yù)防急性腎功能不全。由于該例是罕見病，故在常規(guī)護(hù)理發(fā)現(xiàn)患者療效不佳的情況下，可提醒醫(yī)師考慮消化系統(tǒng)外其他原因，并將患者列為高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，采取相應(yīng)的預(yù)防性措施。在此期間，患者煩躁、焦慮不安，適當(dāng)?shù)馗嬷o(hù)理要求，做好溝通，取得患者及家屬理解和配合，及時(shí)完善護(hù)理評(píng)估和記錄工作是重要的。在綜合治療效果不佳的情況下，要做好搶救、手術(shù)等準(zhǔn)備工作[6]。值得注意的是，臨床病人情況復(fù)雜，而血液是高危傳染病的重要傳播途徑，護(hù)理人員在忘我救人的同時(shí)還需要做好自身防范，防止職業(yè)暴露。

2.2? 主動(dòng)脈—食管瘺搶救過程護(hù)理配合

回顧整個(gè)搶救過程，多學(xué)科診療模式發(fā)揮了重要作用。各科護(hù)士積極參與其中，分階段實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理方案，醫(yī)護(hù)雙方的精誠(chéng)合作為成功救治患者提供了重要保障。這是因?yàn)椋孩僦鲃?dòng)脈—食管瘺為罕見病，消化內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)知難免不足，在搶救時(shí)頻繁更新醫(yī)囑，護(hù)理需迅速執(zhí)行并準(zhǔn)確記錄藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間和療效等，給予藥物時(shí)選擇特定的靜脈通路并沖管，禁止從該通路推注其他配伍禁忌藥物。在患者出現(xiàn)病情惡化情況下，積極與醫(yī)師保持密切溝通，有預(yù)見性地準(zhǔn)好搶救車及物品，同時(shí)準(zhǔn)確記錄和匯報(bào)檢驗(yàn)科各種危急值，提醒醫(yī)師做出相應(yīng)處理并迅速執(zhí)行。②床邊血管穿刺與采血是一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作，但靜脈通路、血?dú)夥治龅炔僮髟谛菘藭r(shí)會(huì)變得更加困難，此時(shí)可由高年資護(hù)士執(zhí)行采血，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷。③中心靜脈導(dǎo)管輸液可迅速發(fā)揮藥物療效，還可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)臨床補(bǔ)液，故在搶救休克時(shí)尤為重要。麻醉科中心靜脈導(dǎo)管縫線固定后的外露管道用3M透明敷料覆蓋，觀察是否出現(xiàn)術(shù)后出血、感染、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥，禁止經(jīng)中心靜脈采血，定期維護(hù)預(yù)防管路滑脫、堵塞、扭曲等[7]。④患者行影像學(xué)檢查時(shí)，常需要醫(yī)護(hù)全程陪同，攜帶必要的搶救物品如簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氧氣袋及急救藥品等，保持靜脈通路及呼吸道通暢，途中密切觀察患者的神志、面容、呼吸等生命征的變化，與影像科配合隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備[8]。該例患者正是借助增強(qiáng)CT和主動(dòng)脈血管三維重建技術(shù)才明確了診斷，為介入科進(jìn)一步治療爭(zhēng)取了時(shí)間。⑤緊急氣管插管術(shù)能夠保持氣道通暢并進(jìn)行機(jī)械通氣，防止缺氧和二氧化碳潴留，對(duì)搶救患者生命有至關(guān)重要的作用。護(hù)理要做好氣管插管術(shù)前后的配合如拆除床頭欄、備吸痰器、體位擺放、氧流量調(diào)節(jié)等，密切觀察氣管插管術(shù)后是否出現(xiàn)氣道堵塞、誤吸、氣胸等并發(fā)癥。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理熟悉呼吸機(jī)常見參數(shù)設(shè)置、警報(bào)識(shí)別和故障排查等，并做好管道護(hù)理防止氣道堵塞以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[9]。機(jī)械通氣期間實(shí)施鎮(zhèn)痛為先的淺鎮(zhèn)靜方案，注意患者對(duì)芬太尼、丙泊酚的反應(yīng)情況，每小時(shí)行疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)估值，每日上午8時(shí)遵醫(yī)囑暫停鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施喚醒，協(xié)助指導(dǎo)患者自主呼吸直至脫機(jī)。

2.3? 主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)置入術(shù)前后護(hù)理

危重患者由醫(yī)護(hù)人員全程陪同下送至介入導(dǎo)管室，準(zhǔn)確完成工作交接。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)避免一切突然加大腹壓的動(dòng)作，防止血壓驟升而導(dǎo)致出血加重。覆膜支架置入術(shù)是近年來新開展的一種治療手段，療效可靠，術(shù)后傷口小，恢復(fù)快。但是覆膜支架置入術(shù)也存在許多風(fēng)險(xiǎn)，增加了護(hù)理難度。如術(shù)前患者認(rèn)知不足，情緒波動(dòng)影響血壓變化，容易發(fā)生心腦血管意外;術(shù)中操作可能導(dǎo)致斑塊脫落形成栓子并發(fā)腦梗死，術(shù)中使用造影劑加上低灌注可導(dǎo)致腎衰竭的因素，因此要保持尿管引流通暢，準(zhǔn)確記錄尿量，如尿量24 h尿量小于800 mL，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;覆膜支架置入術(shù)后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾大，可誘發(fā)動(dòng)脈破裂和急性心衰等，還可出現(xiàn)兩側(cè)血壓、脈搏不一致的表現(xiàn)，故需密切注意心率、心律、血壓的變化;術(shù)后可發(fā)生異位栓塞，需觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度;術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎固定，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h，密切觀察穿刺部位敷料情況，患肢溫度、顏色、有無腫脹及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，經(jīng)積極防范血栓形成和栓塞，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咯血等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞，立即通知并協(xié)助醫(yī)生治療。主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)置入術(shù)與一般介入治療術(shù)后護(hù)理基本相同[10]，穿刺部位出血、胸腹痛、惡心與嘔吐、異位栓塞、支架移位、猝死等均是主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)介入術(shù)后可能并發(fā)癥，故要細(xì)致的巡查和護(hù)理，見微知著，及時(shí)向管床醫(yī)師匯報(bào)病情。該例患者由于術(shù)后疼痛、長(zhǎng)時(shí)間臥床及對(duì)疾病不足，產(chǎn)生恐懼心理及不適感，此時(shí)應(yīng)耐心地指導(dǎo)、交代注意事項(xiàng)等對(duì)疾病康復(fù)有利的因素，以消除患者緊張情緒、減輕痛苦。

2.4? 其他一般護(hù)理常規(guī)及健康教育

患者一般護(hù)理常規(guī)包括病情觀察、心理疏導(dǎo)、體位擺放、輸液給藥、胸腔引流、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、口腔清潔、飲食調(diào)整、防壓瘡、防墜床、吸痰、呼吸鍛煉、大小便、指示牌以及并發(fā)癥等管理。由于患者病情危重、臥床時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)生肺部感染、血栓形成和壓瘡，故該階段是常規(guī)護(hù)理的重點(diǎn)[11]?；颊咦≡浩陂g情緒變化需要重視，耐心、細(xì)致地護(hù)理指導(dǎo)，并結(jié)合患者及家屬性格特點(diǎn)進(jìn)行健康教育有助于患者康復(fù)。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行護(hù)理宣教，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用藥物，尤其是抗凝藥物，并遵醫(yī)囑擇期進(jìn)一步治療，期間一旦出現(xiàn)不適應(yīng)立即就診[12]。出院后進(jìn)行電話隨訪，關(guān)心患者恢復(fù)情況，適當(dāng)給予患者家屬相關(guān)家庭護(hù)理指導(dǎo)。

3? 小結(jié)

臨床病情復(fù)雜，主動(dòng)脈—食管瘺這一疑難危重罕見病對(duì)護(hù)理提出了非常高的綜合要求?？梢灶A(yù)想如未了解該病，護(hù)理時(shí)就無法判斷病情，這將嚴(yán)重影響患者醫(yī)療質(zhì)量和預(yù)后。因此，需要在今后工作中不斷地認(rèn)真總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，廣泛補(bǔ)充新護(hù)理知識(shí)從而對(duì)此類疾病有一個(gè)整體性認(rèn)知，并制定相應(yīng)的護(hù)理流程和演練，方能有條不紊地進(jìn)行全面護(hù)理工作。

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（收稿日期：2019-01-04）

[作者簡(jiǎn)介] 沈秀紅（1962-），女，福建莆田人，本科，主任護(hù)師，研究方向：護(hù)理學(xué)。

[通訊作者] 宋聰華（1988-），男，江西南昌人，博士生在讀，主治醫(yī)師，研究方向：消化系病的管理與新技術(shù)、新方法研究，E-mail：kesongs@163.com。