高洪波， 白靖， 李隆敏， 劉海春， 張曉勇(北京核工業(yè)醫(yī)院核素診療中心， 北京, 102413)

邵玉軍， 龐華(北京核工業(yè)醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室， 北京, 102413)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，占全身惡性腫瘤的1.1%[2]。近年來(lái)，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，國(guó)內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率已位列惡性腫瘤前10位，其中在女性惡性腫瘤中位列第7位，城市女性中位列第4位[2]。分化型甲狀腺癌(DTC)最為常見(jiàn)，約占全部甲狀腺癌的90%[3]。大多數(shù)DTC患者都會(huì)接受甲狀腺切除、131I治療和促甲狀腺激素(TSH)抑制治療，三種方法的綜合治療是目前公認(rèn)的最佳治療方案[4]。正常甲狀腺組織及分化型甲狀腺癌病灶對(duì)131I有著較強(qiáng)攝取能力，利用131I衰變過(guò)程中釋放的β射線對(duì)殘余甲狀腺或殘余癌細(xì)胞組織進(jìn)行內(nèi)照射，以期達(dá)到清除的目的。131I治療DTC可以取得很好的療效，能夠降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移幾率，治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，明顯改善預(yù)后。但患者服用131I后會(huì)對(duì)其本人及周?chē)巳寒a(chǎn)生電離輻射，本文主要介紹了DTC患者在131I治療后需采取的防護(hù)措施及注意事項(xiàng)。

131I是一種由反應(yīng)堆生產(chǎn)的放射性核素，其物理半衰期為8.02 d，能夠發(fā)射γ和β兩種射線?；颊叻?31I后就成為了特殊的輻射源，人體內(nèi)的131I發(fā)出γ射線和β射線，大部分γ射線穿透人體作用于周?chē)h(huán)境形成γ外照射，β射線則與人體發(fā)生軔致輻射而產(chǎn)生X射線外照射。γ射線和X射線會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生電離輻射進(jìn)而造成傷害，需要進(jìn)行防護(hù)。根據(jù)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》(GB 18871—2002)和《臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范》(GB 16361—2012)中的規(guī)定：131I單次治療劑量超過(guò)400 MBq，應(yīng)為患者建立輻射隔離區(qū)。輻射隔離的時(shí)間不低于48 h。其體內(nèi)的放射性活度降至低于400 MBq之前不得出院[5-6]。為了讓患者家人和朋友受到的輻射風(fēng)險(xiǎn)“盡可能低(ALARA)”，醫(yī)務(wù)人員在患者回家之前，會(huì)對(duì)其進(jìn)行輻射防護(hù)指導(dǎo)[7]。根據(jù)國(guó)際上普遍采用的輻射防護(hù)的三原則：實(shí)踐的正當(dāng)性、防護(hù)的最優(yōu)化和個(gè)人劑量限值來(lái)指導(dǎo)臨床工作上的輻射防護(hù)。

1 病房環(huán)境的防護(hù)

根據(jù)相關(guān)法規(guī)及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，131I用量超過(guò)400 MBq(≈10.8 mCi)，需在具有輻射防護(hù)條件的病房住院治療。為保證患者以及醫(yī)務(wù)人員的輻射安全，131I治療場(chǎng)所設(shè)計(jì)要符合相關(guān)法規(guī)的要求。輻射防護(hù)病房設(shè)置符合條件的控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)。輻射防護(hù)病房需設(shè)置專(zhuān)用放射性下水管和污物處理裝置，設(shè)置專(zhuān)用的液體衰變池和固體衰變池[8]。核素病房作為放射治療患者的住院場(chǎng)所，其輻射防護(hù)尤其重要。病房?jī)?nèi)安裝輻射監(jiān)測(cè)設(shè)備，γ射線輻射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的劑量率，病人的劑量率符合要求才可出院?；颊叻么髣┝?31I后需要入住特殊防護(hù)病房，房間內(nèi)必須要有良好的通風(fēng)設(shè)備，排出揮發(fā)的放射性藥物，并采用活性炭集中吸附。需要放置移動(dòng)式鉛防護(hù)屏，用來(lái)屏蔽射線。房間內(nèi)應(yīng)配備電話(huà)、電視、冰箱、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、視頻對(duì)講系統(tǒng)，還應(yīng)配備營(yíng)養(yǎng)餐廳的菜單，保證患者治療期間的低碘飲食和均衡的營(yíng)養(yǎng)。患者在特殊防護(hù)病房住院期間，無(wú)特殊情況不允許陪護(hù)，必須在規(guī)定的時(shí)間和指定的地點(diǎn)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，患者相互之間不在病室內(nèi)“串門(mén)”， 以防止患者間的交叉輻射和對(duì)其他公眾的輻射傷害[9]。

2 患者自身的防護(hù)

接受大劑量131I治療的DTC患者的正常組織器官會(huì)受到不同程度的電離輻射損傷，可能會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀和體征，需根據(jù)病情狀況對(duì)患者進(jìn)行密切觀察和相應(yīng)處置[8]?；颊叻?31I后對(duì)本人產(chǎn)生的是內(nèi)照射，防護(hù)原則為：促進(jìn)排泄，多飲水、勤排尿，保持大便通暢。

患者在特殊防護(hù)病房?jī)?nèi)，使用專(zhuān)用衛(wèi)生間，不得隨地吐痰，要將痰液或唾液用紙包好放入指定的防輻射鉛垃圾桶內(nèi)，按排泄物進(jìn)行衰變處理?；颊叩囊挛铩⒈蝗鞎?huì)放置衰變處理和單獨(dú)洗滌。131I主要經(jīng)過(guò)尿中排出，少量從糞便排出，極少量隨唾液、汗液排出，表1列出了攝入放射性131I后每天經(jīng)不同途徑排出的放射性活度[10]。表1計(jì)算依據(jù)來(lái)自美國(guó)威斯康星醫(yī)科大學(xué)測(cè)定的給藥后24小時(shí)和48小時(shí)的平均值，并且假設(shè)48小時(shí)之后放射性活度水平會(huì)繼續(xù)下降。因此，要加強(qiáng)糞尿便的管理，使用專(zhuān)用廁所，如廁后至少兩次沖洗廁所，廢液進(jìn)入專(zhuān)門(mén)衰變池處理。這些都可以減少輻射影響。

131I 和其他藥物一樣有其毒副作用，并且隨著治療劑量和治療次數(shù)的增加而加重。DTC患者接受131I治療后可能會(huì)引起不同程度的輻射損傷。131I治療短期的不良反應(yīng)主要是攝取碘的組織的損傷，導(dǎo)致唾液腺炎、口干癥、齲齒、口腔炎、眼干澀、鼻淚管堵塞等。常見(jiàn)的短期不良反應(yīng)主要有甲狀腺部位腫脹和疼痛，唾液腺腫大和疼痛，味覺(jué)異常，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。長(zhǎng)期不良反應(yīng)主要包括損傷性腺、骨髓抑制、肺纖維化和繼發(fā)性腫瘤等。這些可能發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，并且大都可以治療，所以要提醒患者不要對(duì)131I治療的不良反應(yīng)過(guò)分擔(dān)心。

表1 給予100 mCi放射性碘后每天經(jīng)不同途徑排出的放射性活度(mCi)[10]

關(guān)于DTC患者接受131I治療后何時(shí)能夠安全生育或受孕，目前國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)不一。建議女性DTC患者131I 治療后6～12個(gè)月內(nèi)避免妊娠，男性患者6個(gè)月內(nèi)避孕[8]。也有學(xué)者建議4個(gè)月后即可妊娠。

3 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

DTC患者治療使用的131I劑型為膠囊或口服液，口服液使用比較普遍，是一種可溶于水的放射性核素，具有易揮發(fā)的特點(diǎn)，容易形成氣溶膠，彌散在空氣中。131I治療過(guò)程中，為了保護(hù)操作人員和周?chē)h(huán)境的安全，可采取三個(gè)方面的措施：(1)采用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和方法，盡可能減少131I進(jìn)入人體的可能性。如使用負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)將高活室、服藥室及隔離病房?jī)?nèi)空氣抽出用活性炭吸附；醫(yī)務(wù)人員佩戴活性炭口罩隔離131I氣溶膠；穿戴防護(hù)服和乳膠手套防止131I污染皮膚等。(2)如果出現(xiàn)131I被吸入體內(nèi)，可采用口服過(guò)氯酸鉀阻斷131I在體內(nèi)蓄積，多飲水，使用利尿劑等相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理方法，把131I排出體外；(3)盡量減少排入環(huán)境中的“三廢”量。甲狀腺癌患者服用131I后成為一個(gè)移動(dòng)的放射源，會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生外照射，防護(hù)原則為：(1)減少與患者接觸的時(shí)間；(2)增大與患者的距離；(3)設(shè)置屏蔽。

醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的崗前輻射防護(hù)培訓(xùn)并取得相應(yīng)的資質(zhì)，要求操作熟練，準(zhǔn)確迅速，盡量縮短接觸131I的時(shí)間和采用屏蔽設(shè)施。醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)佩戴個(gè)人輻射劑量?jī)x器，操作前要先穿戴好鉛防護(hù)衣和隔離衣，佩戴防護(hù)手套、鉛眼鏡和活性炭口罩，盡量減少131I進(jìn)入人體的一切機(jī)會(huì)[11]。

接受131I治療的DTC患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、其他患者和探視者都會(huì)造成輻射。患者在服用131I后的3 d內(nèi)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)視頻及對(duì)講系統(tǒng)進(jìn)行例行查房，以了解患者的病情變化。如遇緊急情況，需要進(jìn)入病房查房治療和護(hù)理，同操作131I之前要求一致。此外，病房清潔工人在清潔核素病房時(shí)，也穿戴上述防護(hù)用具，并使用專(zhuān)區(qū)專(zhuān)用的清潔用具，防止131I交叉污染[9]。

4 周?chē)巳旱姆雷o(hù)

接受大劑量131I治療的DTC患者會(huì)對(duì)周?chē)巳盒纬赏庹丈?，患者排泄物中?31I會(huì)對(duì)環(huán)境形成放射性污染，因此需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母綦x，對(duì)排泄物進(jìn)行規(guī)范的管理并進(jìn)行放射性衰變。當(dāng)患者體內(nèi)的放射性活度降至低于400 MBq時(shí)可以出院。

患者出院時(shí)，雖已達(dá)到國(guó)家規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)，但體內(nèi)仍存留少量131I，仍具輻射效應(yīng)。雖然這種放射性對(duì)患者本人的治療有益，但它會(huì)影響到其他人；即使量很小，也對(duì)他人絲毫無(wú)益。為減少對(duì)公眾和家庭成員的照射，可按以下方式自我限制?？偟脑瓌t為：“減少與他人接觸的時(shí)間；增大與他人的距離；設(shè)置與他人之間的屏蔽”。 患者出院后對(duì)周?chē)巳盒纬傻氖峭庹丈洌雷o(hù)措施包括：時(shí)間防護(hù)，距離防護(hù)，屏蔽防護(hù)。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，主要是時(shí)間和距離。增大和其他人的接觸距離，以及縮短接觸時(shí)間。再者就是防止含有131I的唾液、汗液及尿液造成的污染。對(duì)于胎兒，輻射能造成發(fā)育畸形和缺陷；對(duì)于嬰幼兒和其他未成年人，輻射具有損傷射線敏感器官和誘發(fā)甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要避免嬰兒、兒童、孕婦受到131I輻射?；颊邔?duì)親屬的內(nèi)污染最可能發(fā)生在治療后1～7 d內(nèi)[12]，在這一時(shí)間段內(nèi)最好的方法是避免使用131I的患者與相關(guān)人群近距離接觸，也避免使用同一套的餐具和衛(wèi)生用具。

對(duì)于出院患者對(duì)周?chē)巳寒a(chǎn)生的外照射，減少受照時(shí)間是最佳措施。成年人短時(shí)間、長(zhǎng)距離與患者接觸還是可以的。具體要求：返家后在家隔離1周，原則是獨(dú)自分房睡1周，與家人接觸保持2 m以上的距離，例如像親吻、擁抱、性交、長(zhǎng)時(shí)間在小空間中共處等行為都應(yīng)避免，嬰幼兒及孕婦1個(gè)月內(nèi)不宜接觸。如有可能，患者應(yīng)使用專(zhuān)用衛(wèi)生間；多飲水，每天飲水至少1 500～2 000 mL，如廁后沖水2次，男士小便應(yīng)蹲下；便后應(yīng)用衛(wèi)生紙擦干生殖器，并將衛(wèi)生紙沖入廁所下水道中；盡可能每天淋浴，使用專(zhuān)用牙具、毛巾；衣物單獨(dú)洗滌；使用專(zhuān)用餐具，獨(dú)立進(jìn)餐，用后徹底沖洗；1周后可恢復(fù)正常生活。但仍建議保持1 m以上的距離接觸。1個(gè)月后解除所有隔離措施。

5 討論

輻射安全是臨床核醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是臨床核醫(yī)學(xué)工作中的重要和關(guān)鍵內(nèi)容之一，日常工作中應(yīng)用較多且備受關(guān)注。為使臨床核醫(yī)學(xué)工作開(kāi)展得更規(guī)范，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫(xiě)了《臨床核醫(yī)學(xué)輻射安全專(zhuān)家共識(shí)》，規(guī)定了臨床核醫(yī)學(xué)診斷與治療實(shí)踐和干預(yù)中有關(guān)人員及工作場(chǎng)所的放射衛(wèi)生防護(hù)要求，適用于臨床核醫(yī)學(xué)應(yīng)用放射性藥物施行診斷與治療的實(shí)踐[12]。

DTC患者接受131I治療后，對(duì)于患者本人來(lái)說(shuō)主要是內(nèi)照射，促進(jìn)排泄是最好的方式，同時(shí)盡量避免其他患者和自身排泄物產(chǎn)生的外照射。對(duì)于患者以外的公眾接觸的主要是外照射，做好外照射的防護(hù)，把劑量當(dāng)量限值控制在規(guī)定范圍內(nèi)即可。我國(guó)現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定公眾人群的年劑量當(dāng)量限值應(yīng)小于l mSv。對(duì)于公眾而言，在l mSv的所有致死性癌癥的危險(xiǎn)大約為0.005%。很明顯，這些都是潛在的風(fēng)險(xiǎn)[13]。為了使公眾人群的年劑量當(dāng)量小于l mSv，我們?cè)O(shè)立限制期的目標(biāo)。為了更好地保護(hù)公眾人群，我們建議設(shè)立限制期?？锇踩实萚14]的研究提出口服131I 3 700 MBq(100 mCi)清甲治療的DTC患者和服131I 7 400 MBq(200 mCi)清灶治療的DTC患者與家屬分睡限制期分別為12天和5天；1 m距離接觸時(shí)間限制期分別為3天和2天；上班限制期分別為5天和2天。Mathieu等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，分化型甲狀腺癌患者接受131I治療并住院2天后出院，患者的配偶與患者分床睡8天，2周內(nèi)的中位劑量當(dāng)量為0.17 mSv，而與患者共寢的配偶2周內(nèi)的中位劑量當(dāng)量為0.24 mSv。如果兒童離開(kāi)家庭生活8天，兒童的中位劑量當(dāng)量為0.08 mSv。Mathieu等[16]的另外一項(xiàng)研究指出，患者甲狀腺內(nèi)活度小于100 MBq時(shí)才可以與幼兒密切接觸，患者甲狀腺內(nèi)活度小于50 MBq時(shí)才可以與嬰兒和孕婦密切接觸。DTC患者接受131I治療后，對(duì)于探視者和家庭成員劑量限值應(yīng)該加以約束[17]，通常的劑量限值不適于探視者和家庭成員。對(duì)于到訪人員(非看護(hù)人員)劑量約束限制0.3 mSv/次。對(duì)于家庭成員及親友，孕婦及10歲以下兒童1.0 mSv/次，10歲～60歲3.0 mSv/次，60歲以上15.0 mSv/次。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員都會(huì)對(duì)使用131I治療的患者進(jìn)行健康宣教，交待住院期間和出院以后的注意事項(xiàng)，只要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員的要求執(zhí)行，患者家屬和患者接觸到的公眾人群都會(huì)在安全范圍之內(nèi)。

綜上所述，對(duì)于需要接受131I治療的DTC患者來(lái)說(shuō)，完全沒(méi)有必要擔(dān)心，只要通過(guò)規(guī)范的治療及治療后合理的輻射防護(hù)和隔離，就可以保證治療療效和輻射安全。出院后按照要求與家人保持好距離及接觸時(shí)間，對(duì)家人輻射也是微量的，家人接受的輻射也可以控制在公眾人群可以接受的限值范圍內(nèi)。