閔楠， 陳英民， 劉乾， 楊淑慧

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所， 濟(jì)南, 250062)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后因自動關(guān)閉的通道未能閉合的情形，我國每年約有15～20萬CHD患兒出生[1]。而隨著CHD介入治療技術(shù)的提高、器材設(shè)備的優(yōu)化及經(jīng)驗的不斷積累，使用CHD介入治療成為治療的首選。但介入治療需要在透視減影條件下進(jìn)行，有時透視時間較長，使患兒受到較大劑量的照射。國外學(xué)者報道[8-11]，兒童心臟介入治療手術(shù)過程中使用設(shè)備測量的劑量面積乘積(DAP)和累積劑量(CD)，范圍分別為83.2～6.1×106μGy和272～2.78×103mGy。我們基于此對2017年本市某三甲醫(yī)院的CHD介入治療進(jìn)行調(diào)查，用以了解CHD介入診療疾病類型及輻射劑量。

1 對象和方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查2017年經(jīng)胸透和多普勒超聲心電圖等確診為CHD的患兒，搜集手術(shù)例數(shù)為297，年齡范圍1至16歲，其中男童130人，女童167人。手術(shù)類型包括：室間隔缺損(Heart Septal Defects, Ventricular, VSD)、房間隔缺損(Heart Septal Defects, Atrial, ASD)、動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)(Patent Ductus Arteriosus, PDA)、射頻消融術(shù)(Radio Frequency Ablation，RFCA)、肺動脈瓣擴(kuò)張術(shù)(Pereutaneous Balloon Pulmonary Valvuloplasty，PBPV)等。

1.2 方法

醫(yī)院診治先天性心臟病的介入治療設(shè)備是數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)——德國西門子全數(shù)字化通用型平板血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)，型號為Artis zee floor，具有自動曝光控制系統(tǒng)及自動亮度控制系統(tǒng)，管電壓及管電流自動調(diào)節(jié)功能。設(shè)備可以記錄包括透視時間、管電壓(kV)、管電流(mA)、表面劑量率、累積劑量(CD)、劑量面積乘積(DAP)、攝影次數(shù)、攝影幀數(shù)、幀頻和投照角度等數(shù)據(jù)。

根據(jù)患兒的年齡、體重等信息選擇心血管造影模式對應(yīng)模式下的管電壓(kV)、管電流(mA)等參數(shù)，并記錄透視時間、CD、DAP等參數(shù)，我們回顧性調(diào)查DSA設(shè)備記錄在電腦的手術(shù)數(shù)據(jù)，調(diào)取手術(shù)的相關(guān)參數(shù)并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007和SPSS 24軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用非參數(shù)檢驗，p< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1列出了本次調(diào)查的297例CHD患兒的基本情況及手術(shù)類型。由表1可見，本次調(diào)查中先天性心臟病介入治療類型以室間隔缺損封堵術(shù)(VSD)最多，其后依次為動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)(PDA)、房間隔缺損封堵術(shù)(ASD)和射頻消融術(shù)(RFCA)，分別占總數(shù)的30%、21%、19%和14%。不同年齡組的構(gòu)成比以<5歲組最高，但各年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。女童患者數(shù)目略高于男性，性別組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 先天性心臟病例數(shù)、構(gòu)成比及手術(shù)類型

1) 包括數(shù)量較少及無法明確手術(shù)類型；

2) 不同年齡組比較:χ2=2.18，p>0.05； 性別組比較：χ2=-0.69，p>0.05。

表2列出了介入治療手術(shù)操作中的各相關(guān)數(shù)據(jù)。由表2可見，術(shù)中總的透視時間范圍為2.1～21.8 min，攝影幀數(shù)范圍為11～355幀，其中透視時間最長的是射頻消融術(shù)(RFCA)為21.8 min，攝影幀數(shù)最多的是VSD封堵術(shù)355幀；各組間透視時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，各組間攝影幀數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。DSA自身記錄的累計劑量(CD)和劑量面積乘積(DAP)中，最高的為VSD封堵術(shù)的728 mGy和1 415 mGy·cm2，其次為VSD封堵術(shù)和PDA封堵術(shù)，不同類型手術(shù)中CD有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)，DAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。

3 討論

CHD是我國新生兒中最常見的先天性疾病，嚴(yán)重影響兒童身心健康，給患兒家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，有關(guān)CHD的研究一直是我國醫(yī)療界廣泛關(guān)注的課題。而近些年來CHD介入治療因其創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、風(fēng)險性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療CHD的首選治療方法。我們選擇的這家三甲醫(yī)院，是山東省先天性心臟病介入治療培訓(xùn)基地之一,是山東省主要的小兒先天性心臟病介入診療醫(yī)院，病人來自山東省各個地市，可以較好地了解山東省先天性心臟病介入治療情況。

表2 心臟介入治療操作中相關(guān)數(shù)據(jù)1)

1)其中透視時間組間比較χ2=18.6，p>0.05； 造影幀數(shù)組間比較χ2=14.0，p< 0.05；CD組間比較χ2=10.2，p<0.05；DAP組間比較χ2=7.8，p>0.05。

本次調(diào)查中先天性心臟病介入治療類型以室間隔缺損封堵術(shù)(VSD)最多，其后依次為動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)(PDA)、房間隔缺損封堵術(shù)(ASD)和射頻消融術(shù)(RFCA)。室間隔缺損封堵術(shù)(VSD)的構(gòu)成比居第一位，與國外文獻(xiàn)報道的21.3%～58.3%[5-12]、國內(nèi)文獻(xiàn)報道的30.81%～59.4%[5-6,13]基本一致，仍是先天性心臟病介入治療手術(shù)中所占比例最高的。位居第二位的是動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)(PDA)，這與其他文獻(xiàn)稍有差別，其他文獻(xiàn)[2,5-10]位居第二位的是房間隔缺損封堵術(shù)(ASD)，這兩種手術(shù)比例相差較小，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道也基本一致。通過表1可以看出不同年齡組的構(gòu)成比有差距，以<5歲組最高，為51%，其中動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)(PDA)、室間隔缺損封堵術(shù)(VSD)、肺動脈瓣擴(kuò)張術(shù)(PBPV)和心導(dǎo)管檢查占自身組別的66%以上，隨著年齡的增加，構(gòu)成比呈現(xiàn)下降趨勢，與國內(nèi)外文獻(xiàn)也基本一致[1,9-15]，這與某些疾病的最佳治療時間有很大的原因。所以除去動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)(PDA)所占比例略高外，此三甲醫(yī)院的手術(shù)和患兒年齡的構(gòu)成比與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道也基本一致。本研究中女嬰比例略高于男嬰，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與黃燕靈等[16]結(jié)果也是女童數(shù)量多與男相同，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于樣本數(shù)量差異的結(jié)果。

本次研究中術(shù)中總的透視時間最長的是射頻消融術(shù)(RFCA)為21.8 min，攝影幀數(shù)最多的是VSD封堵術(shù)355幀，同種先心病介入治療的手術(shù)時間差別較大，這與手術(shù)的難易程度和患兒自身狀況有很大原因，從而造成患兒接受較高劑量的照射,攝影時管電壓等參數(shù)設(shè)置高于透視，受照劑量也高于透視條件，攝影時間差異更具代表性。DSA自身記錄的累計劑量(CD)和劑量面積乘積(DAP)中，最高的為VSD封堵術(shù)的728 mGy和1 415 mGy.cm2。CD差異有統(tǒng)計學(xué)意義，DAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與馮俊等[17]研究結(jié)果一致，DAP用于評價確定性效應(yīng)不如CD有代表性。兒童處于發(fā)育高峰期，其對輻射的敏感性遠(yuǎn)高于成人[17-21]。

通過本次調(diào)查可以了解近年來CHD介入治療的基本情況，主要以4種手術(shù)類型所占比例最高，其他年齡和性別差異不顯著，DAP和CD結(jié)果范圍與其他學(xué)者給出的范圍無較大出入。此次研究為后續(xù)患兒受照劑量研究提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、篩選實(shí)驗條件和實(shí)驗對象。如何減少患兒受照劑量，合理優(yōu)化地進(jìn)行介入治療，仍是關(guān)注的重點(diǎn)，如從適應(yīng)證的選擇、防護(hù)最優(yōu)化的原則、介入醫(yī)師防護(hù)意識和操作經(jīng)驗與患兒的受照劑量等。