馮煜，楊一華，蔣儒芳，黃馨月，覃愛(ài)平

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心，南寧 530021)

臨床上常用卵巢儲(chǔ)備功能來(lái)評(píng)估育齡婦女的生育能力，卵巢儲(chǔ)備主要包含兩方面內(nèi)容：卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量。通常將卵巢儲(chǔ)備功能降低(DOR)定義為有規(guī)律月經(jīng)的育齡女性與同齡女性相比，其卵巢反應(yīng)性和產(chǎn)卵能力降低[1]。目前對(duì)DOR的評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，這給臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能帶來(lái)較大的異質(zhì)性。目前臨床上用來(lái)預(yù)測(cè)和評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)主要有：基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、血清雌激素、血清抗苗勒管激素(AMH)、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、抑制素B(INH-B)等[2]。目前臨床上仍缺少評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的獨(dú)立指標(biāo)，需要多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估，才能對(duì)卵巢功能作出更全面和準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)[3]。

人類(lèi)ABO基因位于9號(hào)染色體3區(qū)4帶(9q34.1～34.2)，糖基轉(zhuǎn)移酶為ABO基因表達(dá)產(chǎn)物，該酶調(diào)控ABO血型抗原的生物合成[4]。A、B抗原的形成是由該酶將特異性糖基轉(zhuǎn)移到前體H物質(zhì)上形成的。糖蛋白和糖脂上的寡糖組成A、B血型抗原表面的決定簇。A、B、H抗原廣泛存在于體內(nèi)多種組織細(xì)胞分泌液中。近幾年關(guān)于血型與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的研究結(jié)果間仍存在爭(zhēng)議。2011年Nejat等[5]的研究認(rèn)為A血型是DOR的保護(hù)因素，而O血型與DOR相關(guān)。2012年de Mouzon等[6]的研究結(jié)果則表明血型與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)袁麗娜等[7]的研究認(rèn)為B型血與DOR發(fā)生相關(guān)，O型血較少發(fā)生DOR，A型和AB型血未發(fā)現(xiàn)與DOR相關(guān)。本研究旨在對(duì)ABO血型與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1. 研究類(lèi)型及標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為Meta分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的血型與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病理報(bào)告及綜述者；(2)非中、英文文獻(xiàn)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法使用的文獻(xiàn)；(5)未提供相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)或其95%可信區(qū)間(95%CI)的文獻(xiàn)。

2. 研究分組：以月經(jīng)第3天檢測(cè)的血FSH值或隨機(jī)檢測(cè)的血AMH值作為評(píng)估DOR的指標(biāo)。將血FSH>10 U/L或AMH<1.5 ng/ml作為預(yù)測(cè)DOR的指標(biāo)，此類(lèi)患者設(shè)為試驗(yàn)組；血FSH≤10 U/L或AMH≥1.5 ng/ml者設(shè)為對(duì)照組。

二、研究方法

1. 檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、WanFang Data、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集血型與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)研究，檢索時(shí)限擬從建庫(kù)至2017年11月。英文檢索詞包括Blood Group Antigens、Ovarian Reserve、relationship。中文檢索詞包括血型、卵巢儲(chǔ)備功能、關(guān)系。以Pubmed檢索為例，具體檢索式為：((((“Blood Group Antigens”[Mesh]) OR(((Antigens，Blood Group[Title/Abstract]) OR Blood Groups[Title/Abstract]) OR Groups，Blood[Title/Abstract]))) AND((“Ovarian Reserve”[Mesh]) OR(((Ovarian Reserves[Title/Abstract]) OR Reserve，Ovarian[Title/Abstract]) OR Reserves，Ovarian[Title/Abstract]))) AND((risk[Title/Abstract] OR risk[MeSH：noexp] OR mortality[Title/Abstract] OR mortality[MeSH：noexp] OR cohort[Title/Abstract]))。

2. 文獻(xiàn)篩選與資料提?。河?位研究者根據(jù)上述檢索策略獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、資料提取，并交叉核對(duì)。若有分歧進(jìn)行討論解決，必要時(shí)提交第3位研究者裁定。資料提取內(nèi)容包括：原始文獻(xiàn)基本信息；研究對(duì)象基本特征；分組情況；研究結(jié)局。

3. 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：擬用NOS(The Newcastle-Ottawa)量表對(duì)納入的病例-對(duì)照研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料效應(yīng)量采用均數(shù)差(MD)及其95%CI，計(jì)數(shù)資料效應(yīng)量采用OR及其95%CI表示。異質(zhì)性大小參考I2定量判斷。若各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用固定效應(yīng)模型。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢相關(guān)文獻(xiàn)792篇，經(jīng)逐層篩選最終納入病例-對(duì)照研究11篇[5-15]，共64 574例研究對(duì)象。文獻(xiàn)檢索流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

二、文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見(jiàn)表1。病例-對(duì)照研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2，11篇病例-對(duì)照研究總分值均在6～8分之間，均可視為較高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表

注：aT/C：試驗(yàn)組/對(duì)照組

表2 NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估表

三、Meta分析結(jié)果

1. A血型與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性：共納入11個(gè)研究[5-15]，其中以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有9篇[5，7，9-15]，以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有2篇[6，8]。以FSH為評(píng)估指標(biāo)的9篇文獻(xiàn)中，設(shè)FSH>10 U/L為試驗(yàn)組，共54 720人，設(shè)FSH≤10 U/L為對(duì)照組，共7 615人。以AMH為評(píng)估指標(biāo)的2篇文獻(xiàn)中，設(shè)AMH<1.5 ng/ml為試驗(yàn)組，共1 786人；設(shè)AMH≥1.5 ng/ml為對(duì)照組，共449人。

以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：A型血與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)相關(guān)性，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.02，95%CI(0.96，1.08)，P=0.47，I2=6%](圖2)。

以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：A型血與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)相關(guān)性，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.05，95%CI(0.84，1.31)，P=0.67，I2=0%](圖3)。

圖2 A型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以FSH為評(píng)估指標(biāo))

圖3 A型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以AMH為評(píng)估指標(biāo))

2.B血型與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性：共納入11個(gè)研究[5-15]，其中以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有9篇[5，7，9-15]，以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有2篇[6，8]。以FSH為評(píng)估指標(biāo)的9篇文獻(xiàn)中，以FSH>10 U/L為試驗(yàn)組，共54 720人；以FSH≤10 U/L為對(duì)照組，共7 615人。以AMH為評(píng)估指標(biāo)的2篇文獻(xiàn)中，以AMH<1.5 ng/ml為試驗(yàn)組，共1 786人；以AMH≥1.5 ng/ml為對(duì)照組，共449人。

以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：B型血與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)相關(guān)性，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.95，95%CI(0.77，1.18)，P=0.66，I2=87%](圖4)。

以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：B型血與DOR相關(guān)，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.72，95%CI(0.55，0.94)，P=0.02，I2=0%](圖5)。

3. AB血型與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性：共納入11個(gè)研究[5-15]，其中以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有9篇[5，7，9-15]，以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有2篇[6，8]。以FSH為評(píng)估指標(biāo)的9篇文獻(xiàn)中，試驗(yàn)組54 720人，對(duì)照組共7 615人。以AMH為評(píng)估指標(biāo)的2篇文獻(xiàn)中，試驗(yàn)組共1 786人；對(duì)照組共449人。

以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：AB型血與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)相關(guān)性，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.14，95%CI(0.86，1.52)，P=0.35，I2=84%](圖6)。

以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：AB型血與DOR無(wú)相關(guān)性，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.91，95%CI(0.58，1.44)，P=0.69，I2=0%](圖7)。

圖4 B型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以FSH為評(píng)估指標(biāo))

圖5 B型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以AMH為評(píng)估指標(biāo))

圖6 AB型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以FSH為評(píng)估指標(biāo))

圖7 AB型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以AMH為評(píng)估指標(biāo))

4. O血型與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性：共納入11個(gè)研究[5-15]，其中以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有9篇[5，7，9-15](試驗(yàn)組共54 720人，對(duì)照組共7 615人)，以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)的研究有2篇[6，8](試驗(yàn)組共1 786人，對(duì)照組共449人)。

以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：O型血與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)相關(guān)性，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.03，95%CI(0.85，1.25)，P=0.78，I2=86%](圖8)。

以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：O型血與DOR相關(guān)，試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.74，95%CI(0.58，0.95)，P=0.02，I2=0%](圖9)。

圖8 O型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以FSH為評(píng)估指標(biāo))

圖9 O型血與卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)性的森林圖(以AMH為評(píng)估指標(biāo))

四、發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析并制作漏斗圖，其以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，SE[log(OR)]為縱坐標(biāo)，下圖顯示圖形基本對(duì)稱(chēng)、分布均勻，表明所納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低(圖10)。

圖10 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估漏斗圖

五、敏感性分析

采用Revman5.3軟件進(jìn)行敏感性分析，具體方法為：將納入原始文獻(xiàn)逐一去除，每次去除1篇，觀察剩余文獻(xiàn)的總體異質(zhì)性I2值大小變化情況。結(jié)果顯示通過(guò)上述方法對(duì)本研究納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，I2值變化均不大，說(shuō)明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健。

討 論

隨著女性生育年齡的延后，女性不孕癥的發(fā)病率也日漸升高。治療不孕癥最有效的方法是輔助生殖技術(shù)(ART)。而高質(zhì)量的卵母細(xì)胞是ART成功的關(guān)鍵。在助孕治療過(guò)程中，獲卵數(shù)及卵母細(xì)胞質(zhì)量與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)定目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這給臨床診斷與治療帶來(lái)一定困難。

至今為止，沒(méi)有明確證據(jù)表明血型與卵巢儲(chǔ)備功能存在直接關(guān)系。本研究旨在通過(guò)對(duì)11篇臨床病例-對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析以探索血型與卵巢儲(chǔ)備功能之間的關(guān)系。本研究Meta分析結(jié)果提示：以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)時(shí)，ABO血型與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)關(guān)；以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)時(shí)，O型和B型血與DOR相關(guān)，A型和AB型血與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)關(guān)。

ABO血型有3個(gè)主要等位基因，分別為A、B和O。ABO血型抗原的前體物質(zhì)是H抗原。A、B抗原由A、B等位基因調(diào)控的糖基轉(zhuǎn)移酶催化碳水化合物轉(zhuǎn)移至H抗原而形成[16]。A、B血型物質(zhì)除存在于紅細(xì)胞表面外，其他組織細(xì)胞表面和體液中(如唾液、精液、卵巢)也廣泛存在[17]。a-1，3-N-乙酰氨基半乳糖轉(zhuǎn)移酶(簡(jiǎn)稱(chēng)A酶)存在于A血型個(gè)體，能將N-乙酰氨基半乳糖加在H物質(zhì)的巖藻糖末端上，產(chǎn)生A抗原特異性。a-1，3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶(簡(jiǎn)稱(chēng)B酶)存在于B血型個(gè)體，能將半乳糖加在H物質(zhì)糖末端產(chǎn)生B抗原特異性。O型個(gè)體細(xì)胞上只有H抗原，不具有A酶和B酶，故不能產(chǎn)生A或B抗原[18]。ABO血型基因轉(zhuǎn)錄、翻譯的直接產(chǎn)物是糖基轉(zhuǎn)移酶，而非A、B抗原。人類(lèi)ABO基因位于9號(hào)染色體長(zhǎng)臂3區(qū)4帶(9q34.1～34.2)，位于ABO核心基因部位的一個(gè)基因?yàn)镹R5A1，其突變將引起卵巢儲(chǔ)備降低[19]。研究表明，與FSH相比，在月經(jīng)周期中AMH水平更穩(wěn)定，且是不論在卵泡期還是黃體期都能進(jìn)行測(cè)定的標(biāo)志物，以AMH作為卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估指標(biāo)更為可靠[20-23]。當(dāng)以AMH作為評(píng)估指標(biāo)時(shí)，O型和B型血與DOR發(fā)生相關(guān)，這可能是由于O型和B型血缺乏A型血糖基轉(zhuǎn)移酶(A酶)，而A型和AB型血的A抗原表達(dá)A酶。研究表明A酶的形成與可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(sICAM-1)、可溶性P選擇素(sP-selectin)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)相關(guān)，其中TNF-α又是調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育和閉鎖的重要細(xì)胞因子[24]。有文獻(xiàn)報(bào)道在鼠的卵巢中有TNF-α表達(dá)，其定位于顆粒細(xì)胞和卵母細(xì)胞中[25]。除此之外Dharmesh等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，糖基轉(zhuǎn)移酶能維持LH寡糖的終末糖基化，從而影響LH的半衰期。

目前臨床上，常以凝膠微柱法檢測(cè)ABO血型及Rh血型，該法較簡(jiǎn)便、快速，價(jià)格低廉、易普及，以ABO血型作為預(yù)測(cè)DOR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能有一定臨床意義，但其結(jié)論外延尚需更大樣本數(shù)據(jù)的研究加以探討，且還需聯(lián)合AMH、FSH、年齡[27]等多指標(biāo)綜合評(píng)估，才能更客觀全面地評(píng)價(jià)患者卵巢儲(chǔ)備功能。

本次研究還存在以下局限性：(1)納入研究均是病例-對(duì)照研究，缺少隨機(jī)對(duì)照研究。由于ABO血型與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系研究相對(duì)較新，相關(guān)的原始研究尚不充足，且單一中心所采集的樣本量較為有限。(2)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)僅為FSH和AMH，沒(méi)有多指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估，這可能與研究者在納入研究對(duì)象時(shí)減少選擇偏倚有關(guān)。

綜上所述，目前證據(jù)表明：以FSH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)時(shí)，ABO血型與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)關(guān)；以AMH作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)時(shí)，O型和B型血DOR相關(guān)，A型、AB型血與卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)關(guān)。但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量有限，上述結(jié)論有待更高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。