山惠枝，沈曉月，蔣玥，晏媛，孫海翔

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種以高雄激素血癥、稀發(fā)排卵和卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鞯陌Y候群，其主要臨床表現(xiàn)除了月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、高雄表現(xiàn)(多毛、痤瘡等)和不孕癥外，40%～60%的PCOS患者合并有肥胖，且肥胖與胰島素抵抗和代謝紊亂的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。既往研究表明，肥胖對(duì)于妊娠有不良影響，如肥胖患者的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等發(fā)病率增加，剖宮產(chǎn)率也明顯上升[1-4]。對(duì)于尋求輔助生殖技術(shù)(ART)助孕的患者，肥胖對(duì)其IVF/ICSI治療結(jié)果的影響尚存在爭(zhēng)議[5-10]。目前國(guó)內(nèi)外也有許多關(guān)于肥胖對(duì)于PCOS患者IVF/ICSI治療影響的研究，但其中不少研究樣本量不夠充足。此外，國(guó)外的此類研究常采取WHO的標(biāo)準(zhǔn)定義超重及肥胖，這與體重指數(shù)(BMI)的亞洲標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能無法準(zhǔn)確反映亞洲人群的情況。本文旨在探究BMI對(duì)中國(guó)PCOS人群IVF/ICSI的治療和預(yù)后的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析本中心2015～2016年度行第一次IVF或ICSI助孕的1 323名PCOS患者的臨床資料，共1 323個(gè)治療周期。PCOS診斷參照Rotterdam ESHRE/ASRM標(biāo)準(zhǔn)[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并PCOS的不孕患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅合并PCO的不孕患者；(2)男女雙方任意一方合并有臨床致病意義的染色體異常；(3)合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌腺癥的患者。

將研究對(duì)象按照BMI值(亞洲標(biāo)準(zhǔn))分為3組：偏瘦/正常體重組(BMI<24 kg/m2)：721個(gè)周期；超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)：435個(gè)周期；肥胖組(BMI≥28 kg/m2)：167個(gè)周期。又考慮到ICSI助孕的患者其精子因素可能對(duì)于胚胎形成結(jié)局有影響，將上述3組研究對(duì)象進(jìn)一步分為IVF亞組和ICSI亞組，比較各組的各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。并將1 323個(gè)周期中進(jìn)行了鮮胚移植的800個(gè)周期，按照前述BMI標(biāo)準(zhǔn)分為偏瘦/正常組(407個(gè)周期)、超重組(283個(gè)周期)和肥胖組(110個(gè)周期)，比較各組的臨床結(jié)局有無差異。

二、研究方法

1. PCOS不孕患者接受IVF/ICSI前的檢查和預(yù)處理：PCOS患者于本中心行助孕治療前，在月經(jīng)第2～4天檢測(cè)基礎(chǔ)性激素情況，其中包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、孕酮(P)和泌乳素(PRL)，并行B超檢查觀察其基礎(chǔ)竇卵泡情況。助孕前對(duì)于PCOS患者的預(yù)處理主要為口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)或調(diào)理激素水平、減輕體重、合并糖代謝異常患者予口服二甲雙胍(格華止，中美上海施貴寶有限公司)(1 000 mg/d，≥1個(gè)月)、診斷糖尿病的患者同時(shí)進(jìn)行內(nèi)科治療。在IVF/ICSI助孕周期開始時(shí)再次測(cè)量并記錄BMI。

2. 控制性促排卵與IVF-ET：常規(guī)IVF治療方案按照本中心診療常規(guī)進(jìn)行。

長(zhǎng)效長(zhǎng)方案于月經(jīng)第1～4天給予醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌公司，瑞士)1.875～3.75 mg皮下注射，35～45 d后開始卵巢刺激；短效長(zhǎng)方案于排卵后7～9 d行肌肉注射醋酸曲普瑞林0.05～0.1 mg/d，兩周后開始促排卵治療?；诨颊吣挲g、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH水平和BMI選擇卵巢刺激的起始劑量。主要選擇重組人促卵泡刺激素(果納芬，默克，德國(guó))皮下注射112.5～225 IU/d或肌肉注射高純度尿促性素(賀美奇，默克，德國(guó))150 IU/d，必要時(shí)添加重組人黃體生成素(樂芮，默克，德國(guó))或尿促性素(樂寶得，珠海麗珠)75～150 IU/d；當(dāng)至少1個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，予HCG(雪蘭諾，瑞士)10 000 IU或注射用重組人絨促性素(艾澤，雪蘭諾，瑞士)250 μg扳機(jī)，注射后36～38 h行陰道超聲引導(dǎo)下取卵手術(shù)。

取卵72 h后根據(jù)胚胎情況及患者身體狀態(tài)行胚胎移植或全胚冷凍，移植胚胎數(shù)均≤2個(gè)，取卵術(shù)后及鮮胚移植術(shù)后給予地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg，Bid，口服和黃體酮凝膠(雪諾同，雪蘭諾，瑞士)1支，Qd，陰道內(nèi)用行黃體支持。本中心可利用胚胎的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)伊斯坦布爾共識(shí)，在正常受精的前提下，取卵后第3天分裂胚細(xì)胞數(shù)≥7，碎片率≤15%，評(píng)分≥3分；形成囊胚的級(jí)別優(yōu)于IVCB級(jí)。

3. 妊娠結(jié)局判定：胚胎移植后第14天，測(cè)量血HCG值，當(dāng)HCG≥40 U/L時(shí)診斷為生化妊娠；胚胎移植后30 d若B超顯示宮內(nèi)妊娠囊診斷為臨床妊娠；臨床妊娠12周以內(nèi)發(fā)生的自然流產(chǎn)定義為早期自然流產(chǎn)。

4.觀察指標(biāo)：一般情況參數(shù)、IVF促排卵過程中臨床與實(shí)驗(yàn)室參數(shù)、IVF妊娠結(jié)局?？衫门咛ヂ?可利用胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)×100%；囊胚形成率=形成囊胚數(shù)/囊胚培養(yǎng)數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、3組PCOS患者的一般資料與基礎(chǔ)情況

PCOS患者的1 323個(gè)周期中721個(gè)周期(54.5%)納入偏瘦/正常組，435個(gè)周期(32.9%)納入超重組，167個(gè)周期(12.6%)納入肥胖組。其中肥胖組的不孕年限相較于偏瘦/正常組升高，正常/偏瘦組的基礎(chǔ)FSH、LH、T與超重組和肥胖組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；而3組的年齡和不孕類型構(gòu)成比之間沒有顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者的一般資料比較[(-±s)，%]

注：與偏瘦/正常組比較，*P<0.05；與超重組比較，#P<0.05

二、3組PCOS患者的IVF/ICSI臨床及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

3組患者的Gn用量、Gn天數(shù)比較存在顯著性差異(P<0.001)，偏瘦/正常組Gn用量最少、Gn時(shí)間最短，肥胖組Gn用量最多、Gn時(shí)間最長(zhǎng)。3組間兩兩比較偏瘦/正常組的HCG扳機(jī)日E2和P值高于其他兩組；偏瘦/正常組的獲卵數(shù)相較于其他兩組增多；與超重組比較，偏瘦/正常組的大卵泡(直徑≥14 mm)數(shù)增多，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間的HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)。整體而言，在進(jìn)行IVF/ICSI的PCOS患者中，隨著BMI升高，Gn用量和Gn時(shí)間增加，扳機(jī)日的E2和P水平降低。此外，偏瘦/正常組中因預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)取消移植率和中度至重度OHSS發(fā)生率顯著高于其他兩組(P<0.05)(表2)。

由于ICSI助孕的患者精子因素可能對(duì)于胚胎形成結(jié)局有影響，所以我們將3組研究對(duì)象進(jìn)一步分為IVF亞組和ICSI亞組，統(tǒng)計(jì)分析其胚胎形成結(jié)局。結(jié)果顯示：偏瘦/正常組IVF亞組的可利用胚胎數(shù)、可利用胚胎率顯著高于超重組、肥胖組的IVF亞組；偏瘦/正常組ICSI亞組的可利用胚胎數(shù)、可利用胚胎率顯著高于超重組ICSI亞組；偏瘦/正常組IVF亞組的有囊胚形成周期率顯著高于超重組IVF亞組(P均<0.05)(表3)。

表2 三組患者的促排卵情況比較[(-±s)，%]

注：與偏瘦/正常組比較，*P<0.05；與超重組比較，#P<0.05

表3 各不同亞組的胚胎結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與偏瘦/正常組 IVF亞組比較，*P<0.05；與偏瘦/正常組ICSI亞組比較，#P<0.05

三、3組PCOS患者的IVF/ICSI-ET結(jié)局比較

從1 323個(gè)周期中篩選出進(jìn)行了新鮮周期移植的800個(gè)周期，仍按照上述BMI標(biāo)準(zhǔn)分為偏瘦/正常組、超重組和肥胖組。3組的基礎(chǔ)T比較無顯著性差異(P>0.05)，其他一般資料數(shù)據(jù)變化情況與表1相似(表4)。偏瘦/正常組的獲卵數(shù)顯著高于超重組，HCG扳機(jī)日P水平亦顯著高于超重組(P<0.05)。3組的HCG日大卵泡個(gè)數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，除此之外其他實(shí)驗(yàn)室參數(shù)變化與表2類似(表5)。

將3組進(jìn)一步分為IVF亞組和ICSI亞組，統(tǒng)計(jì)其妊娠結(jié)局。3組IVF亞組間平均移植胚胎數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)；偏瘦/正常組ICSI亞組的平均移植胚胎數(shù)顯著高于肥胖組ICSI亞組(P<0.05)。3組IVF亞組間生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、異位妊娠率和早期自然流產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)；3組ICSI亞組的各觀察指標(biāo)比較亦無顯著性差異(P>0.05)；隨著BMI增加，各IVF亞組的胚胎種植率呈下降趨勢(shì)，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表6)。

表4 鮮胚移植三組患者的一般資料比較[(-±s)，%]

注：與偏瘦/正常組比較，*P<0.05；與超重組比較，#P<0.05

表5 鮮胚移植三組患者的促排卵情況比較(-±s)

注：與偏瘦/正常組比較，*P<0.05；與超重組比較，#P<0.05

表6 鮮胚移植三組患者的臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與偏瘦/正常ICSI亞組比較，*P<0.05

討 論

在嘗試一線、二線的助孕治療未果后，PCOS患者常寄希望于IVF-ET技術(shù)。這類PCOS患者常常合并有嚴(yán)重的糖脂代謝紊亂等內(nèi)分泌綜合征，其中部分患者還合并肥胖癥。肥胖是影響妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但關(guān)于肥胖對(duì)IVF/ICSI治療結(jié)果的影響，目前相關(guān)研究的結(jié)論并不一致，早期研究報(bào)道認(rèn)為BMI并不影響IVF結(jié)局[5，12-13]，但近年來越來越多的研究結(jié)論與之前結(jié)論相左[6-10]。目前國(guó)內(nèi)外也有許多關(guān)于肥胖對(duì)于PCOS患者IVF/ICSI治療結(jié)局影響的相關(guān)研究，但其中不少研究樣本量不夠。此外，國(guó)外的此類研究通常采用WHO標(biāo)準(zhǔn)定義超重和肥胖(超重：BMI≥25 kg/m2，肥胖：BMI≥30 kg/m2)，這不太符合亞洲人群的情況。因此，本文回顧性分析了我中心2015～2016年P(guān)COS患者的1 323個(gè)IVF/ICSI治療周期的參數(shù)及助孕結(jié)局。按照亞洲標(biāo)準(zhǔn)的BMI值分為3組：偏瘦/正常體重組(BMI<24 kg/m2)、超重組(24≤BMI<28 kg/m2)和肥胖組(BMI≥28 kg/m2)，發(fā)現(xiàn)3組的Gn用量、Gn時(shí)間兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表現(xiàn)為偏瘦/正常組Gn用量最少、Gn時(shí)間最短，而肥胖組Gn用量最多、Gn時(shí)間最長(zhǎng)；偏瘦/正常組的扳機(jī)日血E2、P值和獲卵數(shù)均明顯高于超重組和肥胖組。這與大多數(shù)類似研究的結(jié)果[14-15]一致，提示在PCOS患者中BMI升高會(huì)負(fù)向影響促排卵過程。這可能是由于BMI升高導(dǎo)致的藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變使Gn的有效血藥濃度降低，也可能與脂肪組織增多導(dǎo)致瘦素的分泌升高有關(guān)[15]。此外，偏瘦/正常組的預(yù)防OHSS致周期取消率和中重度OHSS發(fā)生率均顯著高于超重組及肥胖組，提示低BMI是OHSS的危險(xiǎn)因素。

既往對(duì)于BMI是否影響ART助孕結(jié)局的觀點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議，Styne-Gross等[13]對(duì)536名接受供卵助孕的患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示肥胖對(duì)于胚胎著床率等妊娠結(jié)局無明顯影響；Schliep等[10]分析721個(gè)IVF周期的結(jié)果也顯示肥胖對(duì)于IVF治療結(jié)局無負(fù)面影響。而Luke等[16]在2011年對(duì)45 163個(gè)胚胎移植周期進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高BMI對(duì)于臨床妊娠率及活產(chǎn)率均有負(fù)向影響。在接受IVF/ICSI治療的PCOS人群中，BMI是否會(huì)影響其助孕結(jié)局，對(duì)此研究結(jié)果也不一致。Provost等[17]回顧性分析16 000例PCOS患者進(jìn)行IVF/ICSI治療周期的臨床資料發(fā)現(xiàn)，BMI大于30 kg/m2的患者胚胎著床率和臨床妊娠率明顯低于BMI正?；颊?；而與BMI正常患者比較，BMI大于50 kg/m2患者的早期自然流產(chǎn)率明顯升高。Huang等[18]分析128名PCOS患者的IVF周期結(jié)局也發(fā)現(xiàn)正常體重或偏瘦型(BMI<24 kg/m2)PCOS患者的臨床妊娠率明顯高于超重和肥胖(BMI≥24 kg/m2)患者。而Pan等[14]2018年回顧性分析1 074例進(jìn)行IVF/ICSI治療的PCOS患者結(jié)果顯示，高BMI對(duì)于中國(guó)PCOS患者的妊娠結(jié)局無明顯負(fù)面影響。本研究結(jié)果顯示進(jìn)行了新鮮周期移植的800個(gè)周期中，從偏瘦/正常組至肥胖組IVF亞組間胚胎著床率呈下降趨勢(shì)，但尚無顯著性差異(P>0.05)；早期自然流產(chǎn)率在3組IVF亞組及ICSI亞組間亦無顯著性差異(P>0.05)。這與Pan等[14]2018年的大樣本回顧性分析結(jié)果一致，而與Provost等[17]的大樣本分析結(jié)果有差別，其研究顯示肥胖可導(dǎo)致IVF的早期自然流產(chǎn)率上升；這種差別可能是由于兩個(gè)研究依據(jù)BMI劃分組別時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)不一致且人群結(jié)構(gòu)有差異引起的。Provost等[17]研究中BMI大于30 kg/m2的患者占比接近30%，而本研究中BMI大于30 kg/m2的患者僅45例，占比約5.6%。且本研究中未出現(xiàn)病態(tài)性肥胖的PCOS患者(BMI≥40 kg/m2)，這可能與本中心對(duì)PCOS患者進(jìn)行IVF治療前必要時(shí)給予了生活方式干預(yù)有關(guān)。

目前，高BMI對(duì)IVF臨床結(jié)局潛在負(fù)面影響的具體機(jī)制仍不清楚。有研究表明肥胖患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，如過度肥胖患者的卵母細(xì)胞紡錘體數(shù)量及排列相較于體重正?；颊呔霈F(xiàn)異常[19]，其原因可能包括肥胖患者的卵泡液成分發(fā)生變化、卵母細(xì)胞代謝的微環(huán)境變化等[20-23]。此外，肥胖還可能影響子宮內(nèi)膜容受性。Bellver等[6]2013年回顧性分析了9 587個(gè)供卵IVF周期，所有捐贈(zèng)的卵母細(xì)胞均來自于正常體重患者，結(jié)果顯示受卵患者的BMI升高，臨床妊娠率、胚胎種植率和活產(chǎn)率明顯下降(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示偏瘦/正常組、超重組及肥胖組間的HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)；相較于超重組及肥胖組的IVF亞組，偏瘦/正常組IVF亞組的可利用胚胎數(shù)增多、可利用胚胎率升高；偏瘦/正常組IVF亞組的有囊胚形成周期率亦顯著高于超重組IVF亞組。提示3組IVF亞組中，偏瘦/正?；颊叩呐咛グl(fā)育潛能最好、卵母細(xì)胞的質(zhì)量較優(yōu)。

綜上所述，在進(jìn)行IVF/ICSI助孕的PCOS患者中，BMI升高會(huì)影響促排卵反應(yīng)，所需Gn量增加、Gn促排天數(shù)延長(zhǎng)，同時(shí)HCG扳機(jī)日E2及P值下降、獲卵數(shù)減少。雖然本研究結(jié)果顯示鮮胚移植周期中偏瘦/正常組、超重組及肥胖組的妊娠結(jié)局比較無顯著性差異，但3組間的樣本量有一定差異，且隨著BMI增加，3組IVF亞組間的胚胎種植率呈略下降的趨勢(shì)。因此，在臨床工作中對(duì)于行助孕治療前PCOS患者的BMI控制仍應(yīng)給予一定重視。