張艷粉，孫丹丹，楊 軍

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001)

圖1 腎動(dòng)脈殘端-下腔靜脈瘺影像學(xué)表現(xiàn) A.超聲示全心動(dòng)周期腎動(dòng)脈殘端向下腔靜脈分流(箭示瘺口)； B.瘺口處血流頻譜； C.右腎動(dòng)脈CTA三維重建(箭示瘺口)； D.右腎動(dòng)脈血管造影(箭示瘺口) (AA：腹主動(dòng)脈；RRA：右腎動(dòng)脈；RAA：腎動(dòng)脈瘤；IVC：下腔靜脈)

患者女，59歲，因“間歇性心前區(qū)不適伴呼吸困難2年，加重1個(gè)月”入院；20年前因“多囊腎”接受“右腎切除術(shù)”。查體：心率110次/分，呼吸20次/分，血壓145 mmHg/75 mmHg；顏面部及雙下肢水腫，右中腹部觸及搏動(dòng)性震顫，聞及粗糙機(jī)械樣血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿腦鈉肽715 pg/ml。心電圖提示心房顫動(dòng)。超聲：下腔靜脈中段明顯擴(kuò)張，最寬處約74 mm，并與右腎區(qū)一動(dòng)脈結(jié)構(gòu)相通，通道寬約10 mm，全心動(dòng)周期可見動(dòng)脈向靜脈分流(圖1A)，分流速度約3.3 m/s(圖1B)，瘺口處動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，內(nèi)徑約3.2 mm；全心增大，雙心房顯著；三尖瓣輕度反流，反流峰速3.0 m/s；提示：右腎切除術(shù)后腎動(dòng)脈殘端-下腔靜脈瘺形成。腹部增強(qiáng)CT及CTA三維重建：下腔靜脈局限性瘤樣擴(kuò)張，右腎未顯示，右腎區(qū)可見一囊狀結(jié)構(gòu)分別與下腔靜脈及右側(cè)腎動(dòng)脈相通(圖1C)；診斷：右腎切除術(shù)后右腎動(dòng)脈殘端-下腔靜脈瘺。遂行右腎動(dòng)脈殘端-下腔靜脈瘺封堵術(shù)，術(shù)中DSA所見(圖1D)符合超聲及CT表現(xiàn)。

討論腎動(dòng)脈-下腔靜脈瘺較罕見，多由外傷所致。本例患者因心力衰竭多次就診，未能查明原因；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右腎動(dòng)脈殘端-下腔靜脈瘺。其可能機(jī)制如下：腎切除術(shù)后殘余腎動(dòng)脈管壁壞死，血液持續(xù)由動(dòng)脈殘端滲出，巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞聚集包裹，形成假性動(dòng)脈瘤；長期炎性反應(yīng)及炎性細(xì)胞分泌蛋白水解酶緩慢水解下腔靜脈管壁，導(dǎo)致其破裂并與動(dòng)脈瘤融合，形成腎動(dòng)脈殘端-下腔靜脈瘺。超聲檢查可為診斷動(dòng)靜脈瘺提供直接依據(jù)：①二維超聲可直接觀察瘺的來源、位置和大?。虎诓噬嗥绽诊@示全心動(dòng)周期動(dòng)脈向靜脈分流，為直接證據(jù)；③頻譜多普勒于瘺口處探及雙期單向高速低阻動(dòng)脈頻譜，受累下腔靜脈頻譜動(dòng)脈化。超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，且超聲多普勒可發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，為診斷動(dòng)靜脈瘺的首選影像學(xué)方法。