袁曉芳 萬全慶

1 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 江蘇 常州 213003

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310009

卒中后肩手綜合征（SHS）為腦卒中后常見并發(fā)癥，目前主要的康復(fù)療法有偏癱肢體的主被動活動、物理因子治療、日常活動訓(xùn)練以及中醫(yī)針灸等，但療效有限。筆者采用腕管區(qū)針刀松解術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法治療SHS 25例，療效滿意，報道如下。

1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)康復(fù)科住院的經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)并符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的3個月以內(nèi)偏癱患者50例，性別不限，年齡40～75歲，生命體征平穩(wěn)，無意識障礙等。將病例隨機(jī)分為兩組，每組各25例，常規(guī)康復(fù)治療組（C組）中男12例，女13例；平均年齡55.4±9.6歲；平均病程21.2±3.4天。針刀+常規(guī)康復(fù)治療組（Z+C組）中男11例，女14例；平均年齡56.7±8.2歲；平均病程20.5±4.1天。兩組一般情況比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

2 治療方法

C組進(jìn)行綜合康復(fù)治療，包括良肢位的擺放、神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、物理因子治療等；每天1次，共4周。Z+C組聯(lián)合腕管區(qū)針刀微創(chuàng)松解治療，主要方法為：患者仰臥，屈曲的手腕盡量伸直平放治療臺上，掌心向上，幫助患者向掌側(cè)屈腕握拳，在患腕遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋處尺側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣，定一進(jìn)針刀點(diǎn)；沿尺側(cè)腕屈肌的內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端移2.5cm左右再定1點(diǎn)；在患腕遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋上的橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣定一點(diǎn)；再沿患腕橈側(cè)腕屈肌腱向遠(yuǎn)端移動2.5cm定一點(diǎn)，共4點(diǎn)。并常規(guī)消毒，局部麻醉后，再用漢章針刀Ⅰ型4號針刀進(jìn)針，刀口線一律和肌腱平行，縱行疏通松解，剝離粘連。每周治療1次，連續(xù)4次為1個療程。

3 療效觀察

3.1 評價指標(biāo)：①針極肌電圖檢測[1]：主要包括患側(cè)腕部正中神經(jīng)的感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定，測定電生理參數(shù)為動作電位波幅。②疼痛程度評定[2]：采用視覺模擬評分法（VAS）。通常采用10cm的直線，根據(jù)患者的疼痛感覺程度，從“無痛”端到記號的距離即為痛覺評分分?jǐn)?shù)。③患手腫脹程度評估[3]：取一量筒，測量其盛滿水時容器內(nèi)水的體積，待盛滿水后將患者的手垂直放入，腕橫紋與水平面平行，待水不再溢出時將手取出，測量容器內(nèi)剩余水的體積，根據(jù)二者差值得出排出水體積，患手與健手的體積差即為腫脹值。④上肢運(yùn)動功能評定[3]：采用Fugl-Meyer（FMA）評分法評定治療前后的偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動功能，總分66分。⑤日?；顒幽芰ΓˋDL）評定[3]：采用改良Barthel指數(shù)評定量表評價患者的日常生活活動能力，總分100分。

3.2 治療結(jié)果：分述如下。

3.2.1 兩組正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動波幅比較：見表1。

表1 兩組正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動波幅比較（±s，mV，n=25）

表1 兩組正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動波幅比較（±s，mV，n=25）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別C組Z+C組正中神經(jīng)感覺波幅治療前2.5±0.9 2.5±0.9正中神經(jīng)運(yùn)動波幅治療前2.6±1.0 2.7±0.9治療4周3.6±1.0*4.2±0.9*#治療4周3.3±1.0*4.0±1.0*#

3.2.2 兩組疼痛評分與腫脹程度比較：見表2。

表2 兩組疼痛評分與腫脹程度比較（±s，n=25）

表2 兩組疼痛評分與腫脹程度比較（±s，n=25）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別C組Z+C組治療4周9.8±2.0*8.1±1.7*#疼痛評分（分）治療前6.9±1.1 7.1±1.1治療4周3.0±0.9*2.4±0.9*#腫脹程度（ml）治療前25.0±5.4 25.9±6.4

3.2.3 兩組運(yùn)動功能與ADL評分：見表3。

表3 兩組運(yùn)動功能與ADL評分（±s，分，n=25）

表3 兩組運(yùn)動功能與ADL評分（±s，分，n=25）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別C組Z+C組治療4周47.2±6.0*51.6±7.0*#Fugl-Meyer治療前13.9±3.1 13.5±2.7治療4周23.7±2.3*25.5±3.6*#改良Barthel指數(shù)治療前21.4±6.9 20.8±6.4

4 體會

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中早期肩手綜合征應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”“痿證”范疇。由于中風(fēng)后體內(nèi)經(jīng)脈阻滯，氣血逆亂，病患肢體多靜少動，氣血壅滯，不通則痛。十二經(jīng)筋所生病候大多為當(dāng)所過者肢痛及“轉(zhuǎn)筋”“筋急”等，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散結(jié)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。中風(fēng)患者氣血不能循經(jīng)脈正常輸布，經(jīng)筋失養(yǎng)，發(fā)為筋急，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，氣血凝滯，不通而痛。而按照經(jīng)絡(luò)循行，水腫程度則多以手背部最重，符合手少陽三焦經(jīng)所過之處，正如《類經(jīng)》所載：“三焦為水瀆之府，水病必由于氣也?！?/p>

依據(jù)針刀慢性軟組織損傷的動態(tài)平衡理論，用針刀將腕橫韌帶切開松解減壓，分離弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕，疏通堵塞，配合手法解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)。其次，根據(jù)軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說，對腕管區(qū)施以針刀松解減壓，配合肩關(guān)節(jié)的被動活動，松解粘連，通經(jīng)活絡(luò)，從而使“內(nèi)在環(huán)境”得到改善，達(dá)到“以松治痛”“通則不痛”的目的。

腕管是一個缺乏伸展性的骨性纖維性管道，管壁堅硬，管腔狹窄，其中包納正中神經(jīng)、屈肌腱及結(jié)締組織。分析肩手綜合征引起手腫脹的原因，主要是由于長期制動導(dǎo)致腕管區(qū)腕橫韌帶卡壓，引起靜脈回流不暢及正中神經(jīng)損傷。腕管區(qū)針刀松解術(shù)是對腕部軟組織主要是腕橫韌帶的松解，因此，我們選擇腕橫韌帶的上下起止點(diǎn)進(jìn)行松解，以減輕腕管區(qū)張力，促進(jìn)血液及淋巴回流，改善患手腫脹，最終減輕疼痛，促進(jìn)了偏癱患者上肢運(yùn)動能力的恢復(fù)，改善了生活自理能力。由于正中神經(jīng)損傷，受累的神經(jīng)及損傷部位發(fā)放異常電位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛或痛覺過敏以及一些自主神經(jīng)不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)。而針刀可以通過對腕管區(qū)的減壓，減少壓迫部位的異常放電，因此發(fā)揮了更好的療效。