袁潔青 朱媛雯 周愛明 吳雄杰

浙江省天臺縣中醫(yī)院 浙江 天臺 317200

糖尿病足是指糖尿病患者足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）并伴有下肢神經(jīng)或（和）血管病變的一種疾病，是糖尿病日久進(jìn)行性發(fā)展的慢性并發(fā)癥，常合并感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢和死亡，早期有效的治療能夠改善糖尿病足感染患者的預(yù)后[1]，因此糖尿病足感染的治療重點在于預(yù)防病情發(fā)生，控制病情進(jìn)展，延緩病情惡化，提高患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥治療糖尿病足具有鮮明特色和一定優(yōu)勢。近年來，本院應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外合治法治療糖尿病足取得了較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2016年1月至2018年12月在我院

確診為糖尿病足感染的患者168例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各84例。治療組患者男53例，女31例；年齡46～78歲，平均59.2±12.8歲；病程35～69天，平均46.2±8.5天。對照組患者男56例，女28例；年齡44～80歲，平均58.7±13.6歲；病程33～67天，平均45.3±9.4天。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[2]和《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①糖尿病患者合并肢端神經(jīng)和血管病變；②糖尿病患者肢端壞疽，符合0～5級壞疽標(biāo)準(zhǔn)；③器械檢查肢端有缺血；④肢端潰瘍，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑤Wagner分級屬于2～4級。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》[4]，辨證為濕熱毒盛證。主癥：患者足部紅腫，足趾壞疽潰爛，創(chuàng)面膿腐稠厚、臭穢；次癥：發(fā)熱、煩躁、便秘、尿赤；舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病變所致足部潰瘍感染者；②需手術(shù)治療者；③合并有心、腦、肝、腎或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重病變；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對本次研究相關(guān)藥物過敏或有禁忌者。

2 治療方法

2.1 對照組：給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、敏感抗生素控制感染、胰島素控制血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等。

2.2 治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予加味四妙勇安湯口服：金銀花、玄參各30g，連翹、當(dāng)歸、炒白術(shù)各20g，黃柏、丹參、赤芍、雞內(nèi)金、炒麥芽各15g，炙甘草10g。每日1劑，早晚分2次溫服。藥渣加水1500ml，煎煮后（約1200ml）放至42℃，浸洗創(chuàng)面，浸洗后創(chuàng)面外敷金黃散，后期外敷生肌玉紅膏。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①主要臨床癥狀和體征。觀察兩組患者潰瘍面積大小、膿性滲出、肉芽組織形態(tài)等臨床癥狀、體征，記錄治療前后兩組患者潰瘍面積大小，根據(jù)膿液情況和肉芽組織形態(tài)記錄積分。肉芽組織形態(tài)：愈合記0分，淡紅色柔軟濕潤小顆粒狀肉芽記2分，鮮紅色水腫顆粒狀肉芽記4分，色澤不鮮顆粒大小不一狀肉芽記6分；膿液情況：無滲出記0分，血清樣滲出記2分，膿液稠厚記4分，膿液量多臭穢記6分。②血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）水平測定分別在治療第1天和治療結(jié)束后清晨空腹采集靜脈血液標(biāo)本，分離血清，采用免疫比濁法測定患者血清中hs-CRP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清中PCT、IL-6水平。

3.2 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀完全消失或明顯減輕，潰瘍面愈合；顯效：臨床癥狀大部分消失，潰瘍面愈合超過原潰瘍面積2/3，無膿性滲出，肉芽新鮮；有效：臨床癥狀有一定改善，潰瘍面愈合超過原潰瘍面積1/3，有少量膿性滲出，肉芽新鮮或輕度水腫；無效：臨床癥狀無明顯改善甚或加重，潰瘍面無明顯愈合或擴(kuò)大，有較多膿性滲出，無肉芽或肉芽不新鮮?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組患者癥狀、體征比較：與治療前相比，兩組患者潰瘍面積均明顯縮小，肉芽組織形態(tài)和膿液情況積分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組間對比，治療組患者的潰瘍面積愈合情況明顯優(yōu)于對照組，肉芽組織形態(tài)和膿液情況改善均較對照組顯著，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀、體征比較（±s）

表1 兩組患者治療前后癥狀、體征比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

膿液情況（分）4.42±1.35 1.61±0.79*△4.53±1.72 2.47±1.21*組別治療組對照組時間治療前治療后治療前治療后潰瘍面積（mm2）498.13±124.57 73.45± 23.86*△512.38±117.65 185.43±53.92*肉芽組織形態(tài)（分）5.61±1.62 1.89±0.56*△5.57±1.84 3.37±0.73*

3.4.2 兩組臨床療效比較：治療組臨床總有效率為95.2%，明顯高于對照組臨床總有效率84.5%，組間比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3.4.3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、PCT、IL-6水平比較：兩組患者治療后血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均明顯下降（P＜0.05）；而治療組患者血清中上述因子水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后hs-CRP、PCT、IL-6比較（±s）

表3 兩組治療前后hs-CRP、PCT、IL-6比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

IL-6（ng/L）79.75±18.63 19.21± 8.47*△80.24±22.35 38.85±16.32*組別治療組對照組時間治療前治療后治療前治療后hs-CPR(mg/L)49.65±12.87 15.17±6.34*△50.13±14.72 23.58±8.64*PCT（μg/L）5.34±2.41 0.87±0.42*△5.56±1.89 2.05±1.01*

4 討論

糖尿病足是糖尿病患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)和血管病變導(dǎo)致足部感染、潰瘍及深層組織破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截趾（肢）。糖尿病足病程較長，治療花費大，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者及家人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病足可歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”繼發(fā)的“血痹”“脫疽”“筋疽”等范疇。在《靈樞·癰疽》有糖尿病足的相關(guān)描述：“發(fā)于足指，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！碧悄虿∽愕幕静C為本虛標(biāo)實之證，在感染期間以標(biāo)實為主，多辨證為濕熱毒盛。據(jù)此，筆者采用加味四妙勇安湯予以治療。方中金銀花、連翹清熱解毒，黃柏清下焦?jié)駸?，玄參清熱涼血，丹參、?dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血、散瘀消腫，炒白術(shù)健脾化濕，雞內(nèi)金、炒麥芽健脾和胃，炙甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、解毒化瘀之效。本觀察中，患者內(nèi)服與外洗結(jié)合，使藥物在整體和局部充分發(fā)揮作用。四妙勇安湯這一經(jīng)典古方，在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用廣泛，報道顯示，四妙勇安湯對與糖尿病足癥狀相似的下肢靜脈功能不全有很好的改善作用[5]。

血清炎性因子hs-CRP、PCT、IL-6是臨床判斷感染情況的重要指標(biāo)。CRP可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，是反應(yīng)患者炎性狀態(tài)的敏感指標(biāo)。PCT是一種新的炎癥指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診斷，是細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物[6]，血清PCT的水平越高，則糖尿病足感染的預(yù)后越差。IL-6是由炎細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，與各種炎性因子共同參與免疫反應(yīng)，通過觀察其血清水平變化可以判斷炎癥反應(yīng)的輕重[7]。本觀察結(jié)果顯示，治療組的癥狀體征改善情況、臨床療效、血清炎性因子水平下降程度均優(yōu)于對照組。表明中西醫(yī)結(jié)合療法，在糖尿病足感染治療中能起到協(xié)同作用，臨床療效更為顯著。