晉玉梅 商李超 李妍蓉

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 201499

老年人機(jī)體功能減退，抗病能力減弱，多合并有基礎(chǔ)疾病，加之免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素應(yīng)用泛濫，一旦感染社區(qū)獲得性肺炎（CAP），多重耐藥菌容易產(chǎn)生，往往比中青年難以治療，甚者會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重不良后果，單純依靠西藥治療常達(dá)不到滿(mǎn)意療效。自2017年以來(lái)，我院急診科為了探討老年性難治性社區(qū)感染性肺炎的治療方法，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：觀察對(duì)象均來(lái)自2017年1月至2018年

6月于本院住院并確診為社區(qū)獲得性肺炎的住院病例，并在門(mén)診、社區(qū)或住院抗菌素治療1周或以上。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組男16例，女14例；平均年齡75±2.5歲；病程8～11天，平均病程8.5天；對(duì)照組男14例，女17例；平均年齡76±2.0歲；病程9～12天，平均病程9.5天。兩組患者性別、年齡、體重、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，皆無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素治療7d以上無(wú)效，符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》風(fēng)溫肺熱病，辨證屬痰熱壅肺證[2]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：經(jīng)驗(yàn)性用廣譜抗生素頭孢他啶1.5g q12h，莫西沙星0.4g qd，分別稀釋后靜滴，少數(shù)依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，輔以鹽酸氨溴索靜滴化痰。

2.2 治療組：①對(duì)照組治療方法作為基礎(chǔ)治療。②清金化痰湯和三子養(yǎng)親湯化裁。方劑組成：黃芩、知母、桑白皮、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、枇杷葉、山藥、丹參各15g，杏仁、萊菔子各12g，桔梗、白芥子各9g，川貝母、甘草各6g。每日1劑，水煎，分2次服。③中藥敷貼：白芥子、苦杏仁、吳茱萸、樟腦各等份研末，與清油2ml、凡士林3g調(diào)勻成糊狀，清潔皮膚，分貼于雙側(cè)涌泉穴、尺澤穴，用紗布包扎，每日1次；④中藥?kù)o脈制劑：參麥注射液40ml加入生理鹽水100ml，每日1次，靜滴。

兩組療程均為10天。

3 療效觀察

3.1 指標(biāo)觀測(cè)：觀察治療前后兩組患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、氣促、精神飲食、舌苔、脈象等癥狀，生命體征及肺部羅音。發(fā)熱、咯痰量、咳嗽分為4級(jí)，各計(jì)0、1、2、3分；肺部羅音分為3級(jí)，各計(jì)0、l、2分；胸部CT影像學(xué)改變、痰液病原學(xué)檢查分為2級(jí)，各計(jì)0、2分：有舌脈異常者分為2級(jí)，各計(jì)0、2分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）數(shù)值變化。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定。臨床控制：臨床癥狀、陽(yáng)性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 治療結(jié)果：分述如下。

3.3.1 中醫(yī)證候積分療效：見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分療效比較

3.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)療效（CRP、PCT、D2-聚體）：見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05。

組別治療組（30例）對(duì)照組（30例）CRP(mg/L)75.48±22.40 PCT（ng/ml）0.52±0.17 D2-聚體（mg/L）0.60±0.28 0.13±0.10*0.52±0.15images/BZ_42_1738_2797_1757_2817.png19.26±10.60*76.41±17.47 0.08±0.04*0.55±0.29images/BZ_42_2195_2939_2233_2959.pngimages/BZ_42_1967_2797_1986_2817.pngimages/BZ_42_2205_2797_2224_2817.png27.03±10.140.13±0.10images/BZ_42_1733_2939_1762_2959.png0.24±0.16時(shí)間治療前治療后治療前治療后images/BZ_42_1958_2939_1995_2959.png

3.3.3 安全性觀測(cè)：兩組患者在治療過(guò)程中都有肝腎功能的輕度改變，血小板的起伏，估計(jì)和年齡、疾病本身的影響有關(guān)，療程結(jié)束后除無(wú)效患者外，安全性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目均無(wú)明顯變化。

4 體會(huì)

所謂難治性社區(qū)感染性肺炎，到目前為止尚無(wú)確切的定義[4]，基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件不完善，痰血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)難以收到理想效果，更不能介入留取標(biāo)本，針對(duì)病原菌抗感染治療受到一定限制。老年人免疫力低下、反應(yīng)遲鈍，一旦感染社區(qū)獲得性肺炎，往往發(fā)現(xiàn)較晚，容易延誤診斷。在治療上，對(duì)藥物的敏感性差，耐藥性強(qiáng)，抗病力弱，故頗為棘手，稍有不慎，極易發(fā)生變證，發(fā)展為難治性肺炎，甚至進(jìn)展為肺炎重癥。目前，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，不僅治療針對(duì)性差，容易產(chǎn)生耐藥性，也容易導(dǎo)致菌群失調(diào)和霉菌感染。在臨床上發(fā)現(xiàn)，部分患者即使是癥狀、體征在好轉(zhuǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)仍然在進(jìn)展。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAP病因病機(jī)包括外邪侵襲、肺衛(wèi)受邪和正氣虛弱、抗邪無(wú)力兩個(gè)方面。邪實(shí)、正虛貫穿于疾病的整個(gè)病程中，治以祛邪扶正為法[5]。中西醫(yī)聯(lián)合治療CAP具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)針對(duì)病原體有效抗感染；中醫(yī)緩解臨床癥狀及體征[6]。老年患者本身氣血陰陽(yáng)不足，衛(wèi)外功能低下，存在氣陰兩虛，更易感受外邪而生痰濁。風(fēng)溫?zé)嵝?，久羈不解，更傷氣陰，從而出現(xiàn)氣陰兩虛之兼證。老年人易出現(xiàn)痰濁，氣虛痰凝，血滯而瘀，兼見(jiàn)咳嗽咯痰，氣短，乏力，舌質(zhì)黯紅、少苔等氣陰兩虛兼血瘀等之癥。故老年人治療上理應(yīng)清熱解毒化痰為主，健脾和胃為輔，佐以益氣養(yǎng)陰活血立法，方用清金化痰湯和三子養(yǎng)親湯化裁加參麥注射液靜脈應(yīng)用。

降鈣素原（PCT）是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染時(shí)在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染，局部有限的細(xì)菌感染、輕微感染和慢性炎癥不受影響，反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。是診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染的有效參數(shù)。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，亦是一種高敏感性、易重復(fù)性的炎癥標(biāo)志物，在炎癥、組織損傷后血清濃度明顯升高，且不受放、化療，抗生素及皮質(zhì)激素治療的影響，較白細(xì)胞敏感[7]。檢測(cè)血液中CRP，PCT的水平，已被作為感染性疾病的監(jiān)控、治療效果及預(yù)后判斷指標(biāo)。王新華[8]通過(guò)老年CAP中醫(yī)證型與相關(guān)炎癥指標(biāo)痰培養(yǎng)陽(yáng)性率的關(guān)系研究，指出中醫(yī)證型中痰熱壅肺證痰培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，CRP、PCT均高于其他證型，及時(shí)降低炎性指標(biāo)尤為重要。故本研究把觀測(cè)血液中CRP、PCT指標(biāo)的變化作為判斷老年人難治性CAP辨證為痰熱壅肺證型綜合治療的效果，具有一定科學(xué)性。

清金化痰湯合三子養(yǎng)親湯中，黃芩、知母、桑白皮、枇杷葉、生甘草清熱解毒，瓜蔞仁、杏仁、川貝母化痰清熱，橘紅、桔梗、茯苓、山藥、萊菔子健脾理氣、和胃消食化痰，白芥子降氣化痰，丹參活血補(bǔ)血。合用參麥注射液益氣養(yǎng)陰，穴位敷貼肺經(jīng)腧穴通過(guò)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所。諸藥合用，共奏清熱解毒、化痰和胃、益氣養(yǎng)陰之功，頗為切合老年人的發(fā)病特點(diǎn)，人證病相符合?？诜兴庯嬈脱ㄎ环筚N，有抑制炎癥反應(yīng)，化痰功能。參麥注射液由人參、麥冬等組成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、斂汗的功效，廣泛應(yīng)用于心腦血管病休克等疾病中[9]，在支氣管炎、小兒肺炎的治療應(yīng)用也有報(bào)道?，F(xiàn)用于老年性肺炎的治療，以期能扶正固本，提高抗病能力。王芳芳等[10]報(bào)道參麥注射液擴(kuò)張毛細(xì)血管、降低血流黏度及高凝狀態(tài)，加強(qiáng)血流量，改善微循環(huán)，提高機(jī)體免疫，抑制巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，有利于減輕機(jī)體組織損傷，也為此治法提示了理論依據(jù)。經(jīng)對(duì)30例老年性難治性肺炎的觀察后發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)綜合方法，能夠促進(jìn)炎癥吸收，顯著改善患者的臨床癥狀和相關(guān)炎癥指標(biāo)，提高療效，值得臨床進(jìn)一步探討。