李香茶 余 瑾姚國明 胡日紅 陳洪宇

浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

本文旨在對糖尿病腎?。―N）終末期透析前后的中醫(yī)辨證分型變化及微炎癥指標(biāo)與辨證之間的相關(guān)性進(jìn)行探索性研究，以期更好指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療。

1 臨床資料

選取我院腎病科2014年1月～2016年3月終末期DN維持性血液透析患者46例（DN組），男34例，女12例，年齡53.19±17．41歲。對照組為62例同期透析的非糖尿病腎病（NDN組）患者，男38例，女24例，年齡61.27±21.65歲。中醫(yī)辨證分為正虛五型（陰陽兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛）及邪實五型（水濕、濕濁、濕熱、瘀血、風(fēng)動）。

2 結(jié)果

2.1 終末期DN血透患者實驗室檢查特點(diǎn)：終末期DN血透后超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）較血透前升高，但并未隨著透析進(jìn)程加重，較之透析前后同期NDN患者，DN患者h(yuǎn)s-CRP升高更明顯。DN患者在血透前后各階段血漿白蛋白（ALB）均低于NDN患者，血清膽固醇（Tch）水平均高于NDN患者（P＜0.05），血紅蛋白（Hb）血透析后逐漸升高，但與NDN組比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1、2。

表1 DN與NDN患者透析前后不同時間點(diǎn)hs-CRP變化（±s，mg/L)

表1 DN與NDN患者透析前后不同時間點(diǎn)hs-CRP變化（±s，mg/L)

注：與同組透析前比較，*P＜0.05；與同時間點(diǎn)NDN組比較，△P＜0.05。

透析后6月8.38±3.62*△4.98±2.89*組別DN組NDN組透析前4.47±4.39△2.32±2.70透析后1月8.82±5.29*△4.82±3.11*透析后3月6.65±5.14*4.54±2.43*

表2 DN患者不同透析時間點(diǎn)部分實驗室指標(biāo)變化（±s)

表2 DN患者不同透析時間點(diǎn)部分實驗室指標(biāo)變化（±s)

注：與同組透析前比較，*P＜0.05；與同組透析后1月比較，△P＜0.05；與同時間點(diǎn)DN組比較，▲P＜0.05。

組別images/BZ_16_793_1798_821_1854.pngimages/BZ_16_1235_1798_1260_1854.png透析后1月DN組87.36±17.40 32.35±4.89 5.42±1.67 Hb（g/L）ALB（g/L）Tch（mmol/L）透析前3月DN組100.15±13.89*△33.61±4.89*5.21±1.26透析前DN組82.34±15.10 29.54±4.51 5.76±1.84images/BZ_16_1735_1810_1760_1866.pngNDN組108.74±17.36*△38.23±5.74*▲3.56± 1.62▲NDN組89.12±14.54 33.82± 4.12▲4.21± 1.20▲NDN組95.12±12.67 37.53±4.56*▲3.89± 1.46▲NDN組102.45±15.14*37.64±4.87*▲4.25± 1.62▲透析后6月DN組100.24±15.07*△34.03±4.00*4.98±1.44

2.2 終末期DN透析患者中醫(yī)證候分析：DN終末期與NDN本虛證和表實證證候分布均有差異（P＜0.05）。見表3、4。終末期DN透析前最常見的本虛證為氣陰兩虛證，其次為陰陽兩虛證；標(biāo)實證最常見的依次為瘀血、水氣及濕熱。血透析后，陰虛證、血瘀證更為突出，水氣證明顯減少。詳見表5。

表3 DN與NDN患者透析前中醫(yī)本證比較（例）

表4 DN與NDN患者透析前中醫(yī)標(biāo)證比較（例）

2.3 不同透析階段微炎癥水平與中醫(yī)辨證的關(guān)系：血透后本證與標(biāo)證積分均緩慢下降，見表6。血透前本證中氣陰兩虛組hs-CRP最高，且血透后明顯高于血透前（P＜0.05），其次為陰陽兩虛組。標(biāo)證中血瘀證組hs-CRP最高，且血透后明顯高于血透前（P＜0.05），其次為濕熱證。見表7。

表5 DN患者透析前后不同時點(diǎn)中醫(yī)辨證比較

表6 DN患者透析前后中醫(yī)證候積分變化（±s，分)

表6 DN患者透析前后中醫(yī)證候積分變化（±s，分)

注：與透析前比較，*P＜0.05；與透析后1月比較，△P＜0.05。

透析后6月24.09±3.91*20.66±3.07△積分項本證積分標(biāo)證積分透析前26.62±3.01 29.82±2.70透析后1月26.00±3.62 23.62±3.42*透析后3月24.13±3.33*20.53±3.10*△

表7 DN患者不同透析時相各證候hs-CRP差異（±s，mg/L)

表7 DN患者不同透析時相各證候hs-CRP差異（±s，mg/L)

注：與同時間點(diǎn)脾腎氣虛組、脾腎陽虛組、肝腎陰虛組比較，*P＜0.05；與同時間點(diǎn)濕濁組、水氣組、風(fēng)動組比較，△P＜0.05；與同組透析前比較，▲P＜0.05。

透析后6月5.02±3.12▲4.64±3.88▲9.89±4.02*▲5.89±3.21▲8.20±3.54*▲7.61±3.03▲4.92±2.89▲9.45±4.05△▲4.00±2.83 6.11±3.60▲組別脾腎氣虛組脾腎陽虛組氣陰兩虛組肝腎陰虛組陰陽兩虛組濕熱組濕濁組瘀血組水氣組風(fēng)動組透析前2.86±2.26 2.42±3.20 5.12±4.89*3.67±3.08 4.82±4.29 5.08±3.12△2.47±2.45 5.52±3.89△2.88±1.98 3.45±2.31透析后1月4.90±3.87▲5.04±3.06▲10.08±5.34*▲5.08±5.16 8.72±6.61*▲8.32±6.09△▲5.01±3.59▲10.01±6.18△▲4.28±4.12 6.23±4.83▲透析后3月3.21±2.96 3.68±2.81 7.89±6.04*▲5.29±4.81 6.24±4.73 6.09±3.81 4.12±3.90 7.88±6.80△▲3.87±3.64 4.78±4.00

3 討論

腎臟病尿毒癥期脾腎虛衰是最常見的正虛證型，終末期DN雖仍屬本虛標(biāo)實，但其發(fā)病機(jī)制有所不同，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是在消渴病氣陰虧虛基礎(chǔ)上發(fā)展而來，因而作為本病發(fā)病基礎(chǔ)及病機(jī)關(guān)鍵，氣陰兩虛證較其它病因所致的腎功能衰竭更為明顯。這與我們的觀察結(jié)果一致，從實驗室指標(biāo)來看，DN組血中血漿白蛋白等屬“陰”物質(zhì)的低下，也在一定程度上反應(yīng)了終末期DN以陰虛為主的特性。在實證方面，由于陰虛易生熱，相應(yīng)地，實性證候中濕熱證也較濕濁證更為多見；同時DN在傷陰耗氣基礎(chǔ)上，由于水液代謝紊亂，痰、郁、熱、瘀互相膠結(jié)，積聚于腎之絡(luò)脈，由“瘕聚”漸成“癥積”，而實驗室檢查上發(fā)現(xiàn)DN由于低蛋白血癥更明顯，血脂代謝紊亂，更易發(fā)生“血栓”等瘀血實證；而低蛋白血癥發(fā)生也導(dǎo)致DN浮腫較重，出現(xiàn)大量胸腔積液腹腔積液，出現(xiàn)“水氣”證候。

血液透析作為終末期DN的替代治療手段，可清除體內(nèi)的代謝廢物及多余的水分，從而出現(xiàn)中醫(yī)證候?qū)W改變，接受血液透析治療后，水液毒素被大量清除的同時，伴隨著諸如氨基酸、維生素等物質(zhì)(即中醫(yī)學(xué)所述的水谷精微)的丟失，造成陰液陰精相對不足，且血液透析多在4h之內(nèi)完成，短時間內(nèi)的大量脫水，陰傷之口干、少尿等癥狀更加明顯。終末期DN患者透析前后由于超濾水分，水氣很大程度得到改善，而不同于部分學(xué)者認(rèn)為的，血液透析過程中使用肝素，可起到活血化瘀的功效，從而減輕血瘀癥狀，我們觀察發(fā)現(xiàn)透析后瘀血證未見明顯改善，久病多瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，《血證論·發(fā)渴》曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血則氣為血阻?！蓖肝霾荒軓母旧细淖僁N陰液虧虛/瘀血阻絡(luò)的病理基礎(chǔ)，兼之透析陰液的析出，津枯血燥，血行艱澀，會加重瘀阻。

本觀察發(fā)現(xiàn)終末期DN血透前hs-CRP水平本證中以氣陰兩虛證最高，其次為陰損及陽導(dǎo)致的陰陽兩虛證，標(biāo)證中以血瘀證最高，其次為濕熱證。DN患者氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀阻，使機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能及時排出，積于體內(nèi)化生病理產(chǎn)物，而該類病理產(chǎn)物又可進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟失藏，清濁不分，形成惡性循環(huán)。因既往的多項研究中“微炎癥”多被認(rèn)為就是這些病理性產(chǎn)物，因而“氣陰兩虛”是DN微炎癥狀態(tài)的內(nèi)在基礎(chǔ)，在疾病的整個進(jìn)程中貫穿著“瘀血”“濕熱”等病理，互為因果，互相促進(jìn)，共同加重微炎癥的發(fā)生發(fā)展。DN患者透析后本證/標(biāo)證積分均有下降，但分組統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛組、瘀血組患者例數(shù)及其hs-CRP水平不降反升，佐證了隨著透析進(jìn)程，陰虛與血瘀狀態(tài)的加重與微炎癥升高之間的關(guān)系；而陰虛及所致陰陽兩虛證，與濕熱證雖人數(shù)漸少，但該兩種證型對微炎癥水平升高也有一定的影響。結(jié)果不同于既往研究將維持性透析患者微炎癥狀態(tài)單純著眼于濕熱證的情況。因此我們認(rèn)為在DN患者透析前后，益氣養(yǎng)陰培本及活血化瘀應(yīng)該貫穿始終，視辨證兼以清熱化濕降濁，以期改善微炎癥狀態(tài)，提高患者生存周期。本研究觀察透析后時間跨度尚短，長程終末期DN患者的情況需要進(jìn)一步的觀察。