李飛波 康青松 陳贏 王建彪 謝磊

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC） 是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道初次診斷的PTC中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為27%～46%，在術(shù)后隨訪的PTC中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的比例為3%～30%[1]。因此，明確PTC患者頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)對(duì)制定合適的手術(shù)方案和準(zhǔn)確評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值。超聲和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine－needle aspiration cytology,FNAC）是目前檢測(cè)和評(píng)估PTC患者頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)方案[2]。雖然超聲檢查對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性有所提高[3－4]，但是FNAC對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度并不是非常理想，文獻(xiàn)報(bào)道其范圍是75%～85%[5－6]，仍有一部分標(biāo)本無(wú)法診斷。隨著Pacini等[5]在1992年首次提出直接測(cè)定細(xì)針穿刺（FNA）穿刺針洗脫液中甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）濃度（FNA－Tg）以提高FNAC的診斷效能以來(lái)，這一方法在臨床上逐漸開展運(yùn)用[6－10]。雖然FNA－Tg對(duì)PTC側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充診斷價(jià)值逐漸得到認(rèn)可，但目前對(duì)其診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值的選擇仍存在很大爭(zhēng)議。目前對(duì)于FNA－Tg診斷PTC側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移截點(diǎn)值的選擇還存在一定爭(zhēng)議。本研究選取兩種接受程度較高的截點(diǎn)值選取方法，分別是 FNA－Tg＞血清－Tg[7，11－13]和單純FNA－Tg＞1ng/ml[14]。通過應(yīng)用 FNA－Tg聯(lián)合 FNAC 法診斷PTC側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，旨在對(duì)FNA－Tg陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值的選擇進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至2017年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院頭頸外科和浙江普陀醫(yī)院普外二科收治的經(jīng)術(shù)前超聲及FNAC檢查診斷為PTC伴側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)腫大的患者51例（前者41例，后者10例），男19例，女32例，年齡20～71歲，平均39.7歲。其中初次手術(shù)（甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)和側(cè)頸淋巴結(jié)清掃）或行一側(cè)甲狀腺葉加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者42例，甲狀腺全切術(shù)后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者9例。超聲引導(dǎo)下穿刺側(cè)頸區(qū)共77枚可疑腫大淋巴結(jié)，其中左側(cè)Ⅳ區(qū)21枚，左側(cè)Ⅲ區(qū)10枚，左側(cè)Ⅱ區(qū)3枚，右側(cè)Ⅳ區(qū)23枚，右側(cè)Ⅲ區(qū)19枚，右側(cè)Ⅱ區(qū)1枚。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Logiq E9和PhiliPs iU22型超聲診斷儀，L12－5探頭，頻率5～12MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，肩部墊枕使頭輕度后仰，暴露頸部。根據(jù)2008年美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)及美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)提出的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[15]，側(cè)頸淋巴結(jié)劃分為Ⅰ區(qū)（頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié)）、Ⅱ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組）、Ⅲ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組）、Ⅳ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組）、V區(qū)（副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈和鎖骨上淋巴結(jié)）。觀察上述各區(qū)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊界，內(nèi)部回聲和淋巴門部變化等特點(diǎn)，將具有下列超聲特征列為可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：（1）淋巴結(jié)長(zhǎng)徑/短徑＜2；（2）淋巴結(jié)門偏心或消失；（3）多發(fā)細(xì)點(diǎn)狀鈣化或簇狀鈣化；（4）內(nèi)部呈低回聲，可伴囊性壞死或團(tuán)狀高回聲；（5）邊界不清[14，16]。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound－guided fine needle aspirate cytology，US－FNAC）穿刺前檢查血常規(guī)、凝血功能和免疫功能，詢問病史和體格檢查，排除因嚴(yán)重疾病而不能耐受穿刺的患者?；颊呷∑脚P位，將枕頭墊于肩和頸下，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，采用日本八光22G細(xì)胞穿刺針。超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入淋巴結(jié)的中心部位，于不同針道來(lái)回快速提插5次，之后拔出穿刺針，由醫(yī)師助理將針芯里的組織推注于載玻片上，推磨、圖片、固定，并送細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)穿刺涂片質(zhì)量確定穿刺針數(shù)，每枚淋巴結(jié)至少穿刺3次。穿刺完畢后對(duì)穿刺局部按壓15～20min。

1.2.3 FNA－Tg測(cè)定 用1ml針筒吸取0.3ml 0.9%氯化鈉溶液，將穿刺針進(jìn)行沖洗，沖洗所得液體最終量為1ml，制成洗脫液送檢。洗脫液標(biāo)本采用（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）BECKMAN－COULTER MICROFUGE 18機(jī)離心1 000g、5min，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法（BECKMAN－COULTER－ACCESS 800全自動(dòng)免疫分析儀）測(cè)定Tg含量。同時(shí)測(cè)定洗脫液中甲狀腺球蛋白抗體（Tg－Ab）和患者血清中 Tg及 Tg－Ab的數(shù)值。

1.2.4 穿刺淋巴結(jié)FNAC、FNA－Tg和常規(guī)病理結(jié)果判定 FNA涂片及洗脫液在送檢前注明穿刺淋巴結(jié)的頸部解剖分區(qū)。接受FNA檢查的淋巴結(jié)于手術(shù)麻醉完成后皮膚切開前在超聲定位下進(jìn)行體表定位，手術(shù)中切取目標(biāo)淋巴結(jié)單獨(dú)送檢。FNA細(xì)胞學(xué)涂片HE染色后由3名高年資細(xì)胞病理醫(yī)生閱片，細(xì)胞病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性；未見癌細(xì)胞或細(xì)胞量不足等情況定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。常規(guī)病理檢查明確穿刺淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。FNAC聯(lián)合FNA－Tg法中的一種診斷方法出現(xiàn)陽(yáng)性即判斷為結(jié)果陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA－Tg、FNA－Tg－Ab比較根據(jù)術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果，77枚淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)60枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)17枚。51例患者血清Tg值為12.60（0.00～478.00）ng/ml、Tg－Ab 值為 2.51（0.45～1 000.00）U/ml。60枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) FNA－Tg值為 148.12（0.42～480.00）ng/ml、FNA－Tg－Ab 值為 0.66（0.00～6.96）U/ml；17 枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) FNA－Tg 值為 0.15（0.00～480.00）ng/ml、FNA－Tg－Ab值為 0.54（0.17～2.64）U/ml。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) FNA－Tg 值高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（P＜0.01），F(xiàn)NA－Tg－Ab在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 FNAC、FNA－Tg和聯(lián)合法診斷側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能比較 見表1。

表1 FNAC、FNA-Tg和聯(lián)合法診斷側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能比較

由表1可見，F(xiàn)NA－Tg＞血清－Tg的診斷靈敏度和特異度與單純FNA－Tg＞1ng/ml相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（靈敏度：91.6%vs 98.3%，P＞0.05；特異度：88.2%vs 70.6%，P＞0.05）。FNA－Tg法較單獨(dú) FNAC 法的診斷靈敏度高（截點(diǎn)值＞1ng/ml：98.3%vs 83.3%，P＜0.01；截點(diǎn)值 FNA－ Tg＞血清－Tg：91.6%vs 83.3%，P＞0.05），診斷特異度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（截點(diǎn)值＞1ng/ml：70.6%vs 94.1%，P＞0.05；截點(diǎn)值 FNA－Tg＞血清－Tg：88.2%vs 94.1%，P＞0.05）；聯(lián)合法較單獨(dú)FNAC法的診斷靈敏度高（截點(diǎn)值＞1ng/ml:98.3%vs 83.3%，P＜0.01；截點(diǎn)值 FNA－Tg＞血清－Tg：96.7%vs 83.3%，P＜0.05），診斷特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（截點(diǎn)值＞1ng/ml:70.6%vs 94.1%，P＞0.05；截點(diǎn)值 FNA－Tg＞血清－Tg：88.2%vs 94.1%，P＞0.05）。

3 討論

FNA－Tg陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值的選擇是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，受到不同人群、不同操作手法、血清TSH和Tg水平等影響，F(xiàn)NA－Tg陽(yáng)性參考值的選擇尚無(wú)法達(dá)成統(tǒng)一[5－10]。本研究表明，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)FNA－Tg值跨度較大，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的FNA－Tg值存在重疊區(qū)間，并沒有一個(gè)有效的閾值可以將轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全區(qū)分出來(lái)。高血清Tg的患者穿刺淋巴結(jié)中由于血液成分的影響，會(huì)引起FNA－Tg高于預(yù)設(shè)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值[17]。為排除血清Tg的影響，有多位學(xué)者提出以FNATg值大于血清Tg值作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值，在臨床應(yīng)用中獲得了較好的靈敏度和特異度[7，11－13]。另外，Moon 等[14]通過大樣本病例資料的回顧性分析提出不管是首次診斷的PTC患者還是甲狀腺全切后的患者，均可單純以FNA－Tg值＞1ng/ml作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值。本研究中，筆者比較了這兩種陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值的診斷效能，發(fā)現(xiàn)兩者在診斷靈敏度和特異度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

超聲引導(dǎo)下FNAC是診斷PTC側(cè)頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移最直接的方法，其安全性好、準(zhǔn)確性高、快捷經(jīng)濟(jì)；但受操作者取材情況、細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等影響較大。研究顯示FNAC診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為 55%～85%，特異度為 90～100%[5－6]。本研究中FNAC診斷PTC側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為83.3%，特異度為94.1%，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似。另有研究顯示，F(xiàn)NA－Tg聯(lián)合FNAC可以顯著提高單獨(dú)FNAC的診斷效能[8]。本研究中，我們同樣發(fā)現(xiàn)FNA－Tg聯(lián)合FNAC法較單獨(dú)FNAC法的診斷靈敏度高，而診斷特異度兩種方法之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在臨床工作中，F(xiàn)NAC作為明確PTC側(cè)頸淋巴結(jié)性質(zhì)的首選定性診斷方法，大部分情況下在診斷良惡性方面能夠給出明確結(jié)論；但有時(shí)FNAC細(xì)胞學(xué)特征如核溝、毛玻璃樣改變和核內(nèi)包涵體等特點(diǎn)不顯著，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)伴有囊性變，或細(xì)針穿刺標(biāo)本不滿意、異型細(xì)胞成分少等原因，使細(xì)胞學(xué)診斷不能確定性質(zhì)。本研究中分別有 9枚（11.7%）（FNA－Tg截點(diǎn)值＞1ng/ml）和8枚（10.4%）（FNA－Tg截點(diǎn)值為 FNA－Tg＞血清－Tg）淋巴結(jié)是FNAC陰性但FNA－Tg陽(yáng)性，且最終病理結(jié)果也為陽(yáng)性。由此可見，F(xiàn)NA－Tg是FNAC在診斷PTC側(cè)頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的重要補(bǔ)充方案。FNA－Tg和FNAC聯(lián)合法診斷PTC側(cè)頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的靈敏度較單純FNAC要顯著提高。鑒于目前對(duì)FNA－Tg陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值尚無(wú)明確定論的情況，結(jié)合本研究，我們建議在已獲得患者血清Tg的情況下，可以同時(shí)參考FNATg＞血清－Tg和單純FNA－Tg＞1ng/ml這兩種截點(diǎn)值選取方法；在沒有獲得患者血清Tg的情況下，則直接參考FNA－Tg＞1ng/ml這一截點(diǎn)值選取方法。