包凌云

包凌云，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州第一人民醫(yī)院超聲科主任，杭州市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表與血管委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會分子影像與人工智能專業(yè)委員會委員，中國超聲醫(yī)學(xué)工程協(xié)會淺表與血管專委會常委，浙江省醫(yī)學(xué)會超聲分會常務(wù)委員，杭州市醫(yī)學(xué)會超聲分會主任委員，杭州市超聲質(zhì)控中心常務(wù)副主任，意大利Regina Apostolorum Hospital訪問學(xué)者。

專業(yè)特長：乳腺、甲狀腺超聲診斷、超聲造影及產(chǎn)前診斷。2010年起在國內(nèi)較早開始從事自動乳腺容積超聲的診斷，在乳腺癌早期診斷、多學(xué)科聯(lián)合診斷、乳腺癌的篩查領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗，近年來從事乳腺人工智能診斷以及臨床應(yīng)用。帶領(lǐng)團(tuán)隊在國內(nèi)外期刊發(fā)表乳腺超聲診斷論文30余篇，主編專著一部，在RSNA、WFUMB等國際會議口頭發(fā)言其研究成果，出版了自動乳腺容積超聲掃查規(guī)范，參與制定乳腺、甲狀腺超聲診斷的中國專家共識。

超聲在我國是乳腺疾病診斷及乳腺癌篩查的重要影像學(xué)方法，由于中國女性以致密性乳腺為主，乳腺癌的發(fā)病年齡較歐美女性年輕的特點，大大降低了乳腺X線攝像對乳腺癌診斷的敏感度。眾多研究表明超聲在發(fā)現(xiàn)小病變、淋巴結(jié)陰性、X線檢查隱匿的以及浸潤性乳腺癌有優(yōu)勢。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲分辨率不斷提高，可以提供多角度的圖像信息組織軟硬度及微循環(huán)狀態(tài)等評估，超聲對于早期乳腺癌及癌前病變的檢出率不斷提高。乳腺導(dǎo)管原位癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS）在超聲檢查時易被漏診或誤診，本文對其超聲聲像圖特點，鑒別診斷，影像學(xué)及多模態(tài)超聲應(yīng)用等進(jìn)行闡述。

1 病理及流行病學(xué)

DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，在WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類中，將DCIS定義為：一種導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變，其特點是上皮增生活躍，細(xì)胞明顯異型，常見壞死。依據(jù)核的異型程度，核分裂像以及是否有壞死，將DCIS的組織學(xué)分類分為低、中、高三級，有些病灶是可以有兩種或以上級別的腫瘤并存。核級別高的病變與快速增長，腫瘤體積大，早期浸潤有關(guān)，而低級別表現(xiàn)為惰性臨床行為，生長緩慢，與不典型增生（ADH）有著相似的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)特征[1]。

DCIS無特異的臨床癥狀，約半數(shù)患者在篩查中發(fā)現(xiàn)，部分患者因出現(xiàn)乳腺腫塊或乳頭血性溢液等癥狀而就診，少數(shù)患者在乳腺切除良性疾病時意外發(fā)現(xiàn)。

日本與美國每年新診斷DCIS占新增乳腺癌患者的15%及20%～25%[2]，在20～39歲正常女性的發(fā)病率2～4例/100 000[3]。在 2003、2012年 WHO 乳腺腫瘤分類中，將DCIS列入交界性（癌前）病變，已不屬于真正意義上的癌。因此，關(guān)于DCIS是否需要被診斷以及是否存在過度治療一直有爭議。必須注意到DCIS易進(jìn)展為浸潤性乳腺癌（IDC），相對危險度是普通人群的8～11倍。一組10年以上的隨訪顯示，13%～50%的DCIS有進(jìn)展為IDC的可能，其中間質(zhì)的特征非常重要[4-6]。英國一組基于1 252例DCIS的中長期隨訪病例中，發(fā)現(xiàn)192例再發(fā)，再發(fā)時間中位數(shù)為7.8年[2]。因此，DCIS的診斷可以視作乳腺癌的早期診斷[1]。

2 影像學(xué)方法比較

DCIS是一組在組織學(xué)形態(tài)，影像學(xué)表現(xiàn)，生物學(xué)特征及是否發(fā)展為IDC的危險性均具有高度異質(zhì)性的腫瘤，因此其影像學(xué)表現(xiàn)存在較大差異。乳腺X線攝像、超聲以及MRI是乳腺疾病診斷常用的影像學(xué)方法，由于成像原理的不同，對乳腺疾病診斷的優(yōu)勢不同，部分僅超聲可見而X線檢查陰性的乳腺癌預(yù)后相對較好[7]。乳腺X線在歐美國家是乳腺影像診斷首選，具有標(biāo)準(zhǔn)化、高效，對鈣化檢出率高的優(yōu)點，自X線技術(shù)被廣泛用于乳腺癌篩查之后，DCIS的檢出率明顯增高，發(fā)病率15.8/100 000。MRI具有較高的軟組織分辨率，對于DCIS的診斷敏感度差距較大，薈萃分析在40%～100%不等，與病變內(nèi)部新生血管的差異以及技術(shù)參數(shù)設(shè)定有關(guān)[8]。超聲由于實時、無創(chuàng)、價廉、不受乳腺密度影響，可進(jìn)行多模態(tài)的評估，是我國最常用的乳腺癌篩查及診斷的影像學(xué)方法。由于DCIS的病理特點導(dǎo)致聲像圖多樣性，超聲靈敏度及特異度較低，有報道稱超聲對DCIS的檢出率為70%～80%[9]。因此，了解DCIS的不同聲像圖特征表現(xiàn)對診斷有著重要意義。

3 超聲診斷與鑒別診斷

乳腺導(dǎo)管原位癌超聲聲像圖表現(xiàn)分為三類：腫塊、非腫塊樣、腫塊與非腫塊并存。

3.1 腫塊 占36%～55%，又分實性、囊實混合性及囊性，以實性腫塊為主，這部分的DCIS通常表現(xiàn)為低級別的[10]。（1）實性結(jié)節(jié)：多呈不規(guī)則，邊緣不光整，以微分葉多見，組織分界清[11]，內(nèi)部回聲不均勻，部分可見鈣化（圖1，見插頁）。（2）囊實性結(jié)節(jié)（復(fù)合囊腫）：需要關(guān)注囊壁是否有增厚，此外，實性部分的形態(tài)以及實性部分的基底部邊界是否清晰（圖2，見插頁）。（3）囊性結(jié)節(jié)：彌漫分布的囊腫提示良性病變，簇狀分布的微囊有惡性可能，但惡性可能性較低（＜3%）。簇狀微囊的定義是多房分隔的囊腫，每個暗區(qū)＜3mm，壁厚＜0.5mm。對于此類病變，在隨訪過程中注意對照圖像，內(nèi)部回聲出現(xiàn)改變：隔增厚，透聲差或出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，需要提高分類（圖3，見插頁）。

3.2 非腫塊樣 占44%～61%，此概念來源于乳腺MRI的非腫塊樣增強(qiáng)，超聲上是指病變邊界不清，且在兩個相互垂直的切面上不具備占位效應(yīng)。由于沒有典型的占位效應(yīng)，非腫塊樣病變超聲診斷的特異性及準(zhǔn)確性均較低。日本一組研究顯示67%的非腫塊樣乳腺癌最終確診為DCIS，有44%的DCIS表現(xiàn)為非腫塊病變[12]，也有研究顯示非腫塊樣乳腺癌中DCIS占55.1%[13]。因此認(rèn)識非腫塊樣病變的超聲表現(xiàn)并做好評估具有重要意義。

非腫塊樣病變超聲表現(xiàn)為以下4類。

3.2.1 低回聲區(qū) 最常見類型，依據(jù)低回聲的分布及范圍不同，可以表現(xiàn)為管狀、局灶或節(jié)段樣分布。管狀低回聲區(qū)，可以是多支或單支，具有平行、導(dǎo)管狀的特點，強(qiáng)烈提示導(dǎo)管來源（圖4，見插頁）。局灶低回聲區(qū)是與周圍腺體進(jìn)行對比呈低回聲，范圍往往較小，局限在一個象限，認(rèn)為是病變進(jìn)入周圍小導(dǎo)管或終末導(dǎo)管小葉單位（TDLU），腺體在展開的過程中出現(xiàn)的征象（圖5，見插頁）。而節(jié)段性分布反應(yīng)病變范圍較廣，延伸至導(dǎo)管小葉系統(tǒng)，呈現(xiàn)尖端指向乳頭的三角形或錐形分布（圖6，見插頁）。平行生長管狀低回聲，不能除外良性病變，當(dāng)導(dǎo)管增粗、走行僵硬、沿導(dǎo)管分布出現(xiàn)微小鈣化灶或?qū)Ч苤苓呚S富的血流信號有鑒別診斷意義。局灶低回聲需要與周圍或?qū)?cè)同部位腺體進(jìn)行對比，乳腺是對稱的器官，對比掃查在實際工作中有重要的價值。而出現(xiàn)節(jié)段性分布時惡性的概率會更高。對低回聲如何進(jìn)行評估，仍然建議采用乳腺影像數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)（BI－RADS）進(jìn)行風(fēng)險等級的評估，眾所周知，該分類適用于腫塊病變，對于非腫塊的病變，推薦參考日本研究結(jié)果[12]，低回聲不合并可疑征象的為BI－RADS 3類，當(dāng)合并一項可疑征象的為BI－RADS 4A類，合并兩項可疑征象的為BI－RADS 4B類，合并三項可疑征象的為BI－RADS 5類，3個可疑征象為：節(jié)段性分布、導(dǎo)管改變、微鈣化。該分類方法易操作，對于低回聲病變的風(fēng)險分類具有實用性。當(dāng)雙乳出現(xiàn)多發(fā)的低回聲區(qū)，常常由于激素引起或腺病所致，反而風(fēng)險較低。

3.2.2 鈣化 乳腺內(nèi)鈣化形成的可能因素與腫瘤組織的退行性變，壞死或是細(xì)胞活性增加，分泌增加等有關(guān)。以往DCIS的診斷依賴乳腺X線，有報道90%的DCIS通過X線檢查被診斷，且表現(xiàn)為鈣化。隨著高頻超聲換能器的分辨率不斷提高以及新技術(shù)的應(yīng)用，超聲對鈣化的檢出率有了提高，惡性病灶超聲下鈣化顯示率高于良性病灶，更常見于高級別DCIS伴粉刺樣壞死的病灶[14]。超聲上鈣化根據(jù)其分布位置不同，分為：腫塊內(nèi)鈣化、腫塊外鈣化以及導(dǎo)管內(nèi)鈣化，腫塊內(nèi)的鈣化容易被診斷，主要是由于腫塊低回聲背景下，高回聲鈣化易被發(fā)現(xiàn)，而腫塊外鈣化即單純鈣化是超聲診斷難點。鈣化的大小及分布的特點對良惡性診斷有鑒別意義，微鈣化（＜0.5mm）、多形性鈣化具有較高的風(fēng)險，分布密集呈簇狀（鈣化點數(shù)目＞5個/cm2）或呈線樣、段樣分布高度提示惡性病變，尤其是線、段樣分布，能體現(xiàn)出DCIS沿導(dǎo)管分布的特點[15-16]（圖7-8，見插頁）。當(dāng)腫塊內(nèi)或腫塊外的微鈣化足夠清楚，可以實行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢[17]。

3.2.3 導(dǎo)管改變 包括導(dǎo)管擴(kuò)張、管壁增厚以及管腔內(nèi)等回聲或低回聲充填，甚至伴有鈣化。單純導(dǎo)管擴(kuò)張不增加惡性風(fēng)險，往往由無菌性炎癥反應(yīng)所致，DCIS的病例常出現(xiàn)節(jié)段性的導(dǎo)管擴(kuò)張（圖9，見插頁）。有報道，導(dǎo)管改變伴有微鈣化通常為較高級別的DCIS[11]。

3.2.4 結(jié)構(gòu)扭曲 聲像圖上可以表現(xiàn)為乳腺組織結(jié)構(gòu)模糊、Cooper’s韌帶牽拉和截斷、局限性腺體增厚、部分病例出現(xiàn)皮膚增厚（圖10，見插頁）。這些改變與腺病難以區(qū)別，尤其是靜態(tài)的圖像，動態(tài)掃查、雙側(cè)對比有利于鑒別，該征象在三維乳腺超聲的冠狀面有直觀的體現(xiàn)[18-19]，不易漏診。

圖1 腫塊型DCIS彩色多普勒超聲（CDFI）圖像：乳腺內(nèi)見一實性低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，平行生長，邊緣不光整，內(nèi)部回聲尚均勻，CDFI呈腫塊內(nèi)部血流為主

圖2 腫塊型DCIS超聲聲像圖：乳腺內(nèi)見一以囊性為主的混合性腫塊，實性部分基底寬，回聲均勻，局部囊壁增厚

圖3 腫塊型DCIS超聲聲像圖（a：乳腺內(nèi)見一囊性結(jié)節(jié)，內(nèi)有分隔，壁不厚，透聲可；b：同一患者18個月后復(fù)查超聲圖像：發(fā)現(xiàn)囊壁及間隔增厚，局部透聲差，出現(xiàn)點狀強(qiáng)回聲）

圖4 非腫塊樣DCIS超聲圖像：乳腺內(nèi)見多支導(dǎo)管樣低回聲，以及多個細(xì)小點狀強(qiáng)回聲

圖5 非腫塊樣DCIS超聲圖像：乳腺內(nèi)見局灶低回聲區(qū)，無明確占位效應(yīng)，邊界模糊，范圍局限

圖6 非腫塊樣DCIS三維超聲冠狀面圖像：乳腺內(nèi)見低回聲區(qū)，呈尖端指向乳頭的節(jié)段性分布

圖7 非腫塊樣DCIS超聲圖像：腺體內(nèi)多發(fā)密集分布的點狀強(qiáng)回聲

圖8 非腫塊樣DCIS三維超聲冠狀面：腺體內(nèi)點狀強(qiáng)回聲呈線段樣分布，體現(xiàn)出沿導(dǎo)管走行的特征

圖9 非腫塊樣DCIS彩色多普勒超聲圖像：乳腺內(nèi)見迂曲擴(kuò)張的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，管壁增厚，管腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲充填，管壁周圍可見短棒狀血流信號

圖10 非腫塊樣DCIS三維超聲冠狀面：腺體組織結(jié)構(gòu)扭曲，呈現(xiàn)典型“匯聚”征

需要說明的是上述征象可以兩種或以上同時出現(xiàn)，合并的征象越多越容易被超聲檢出。腫塊與非腫塊并存的較少，僅占2%，在這類病變的范圍容易被低估。

鑒別診斷：（1）實性腫塊型需與良性腫瘤如纖維腺瘤等鑒別：當(dāng)結(jié)節(jié)腫塊出現(xiàn)一些可疑聲像圖特征時鑒別不困難，但對于不典型的病例可以利用多模態(tài)超聲或其他影像學(xué)方法幫助鑒別。（2）低回聲區(qū)需與腺病、炎癥性疾病鑒別，一般腺病患者相對年齡較輕，多發(fā)，鮮見鈣化。乳腺炎癥性病變常有臨床特征紅腫熱痛，部分血流較豐富且低阻。（3）導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)畛湫?、囊實性混合結(jié)節(jié)腫塊型需與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別，導(dǎo)管內(nèi)乳頭腫瘤一般不伴鈣化，且血流為低阻，但聲像圖常常鑒別困難，需借助病理診斷。（4）單純微鈣化型需與腺體內(nèi)良性鈣化鑒別，雖然隨著超聲儀器分辨率的提高，鈣化顯示率越來越高，但相較X線而言，超聲對于鈣化的檢測仍是不全面、低估的狀態(tài)，當(dāng)疑似鈣化時應(yīng)進(jìn)行查X線檢查進(jìn)行充分評估。（5）結(jié)構(gòu)扭曲與腺病尤其是硬化性腺病難以鑒別[20]，后者影像學(xué)表現(xiàn)高度模擬惡性腫瘤的生長方式，即便在鏡下仍難以鑒別，有時需免疫組化來進(jìn)行確診。

4 多模態(tài)超聲技術(shù)的應(yīng)用

除了灰階超聲、彩色多普勒超聲以外，彈性成像、超聲造影、三維成像、介入診斷等多模態(tài)的超聲應(yīng)用，對DCIS的診斷有一定幫助。乳腺病變的彩色多普勒血流不具有特異性，惡性病變有時并非富血供，而一些良性病變，如乳頭狀瘤、炎性病變可能為富血供，但是病灶內(nèi)出現(xiàn)增粗、扭曲及“馬賽克”的血管走行，或邊緣形成部分或全部環(huán)狀血管時，對病灶的分類有一定幫助。彈性成像作為一種檢測病變軟硬度的影像技術(shù)，目前有應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像兩種，應(yīng)變彈性評分質(zhì)硬（5分法評分≥4分）作為預(yù)測惡性病變的補(bǔ)充，有研究發(fā)現(xiàn)IDC的彈性模量值顯著大于DCIS，可以預(yù)測DCIS是否升級為IDC[21-22]。必須注意到病變的形狀、邊緣和回聲強(qiáng)度遠(yuǎn)比“軟硬度”更能預(yù)測惡性腫瘤，因此彈性成像評估不應(yīng)凌駕于形態(tài)學(xué)特征之上。自動乳腺容積超聲的應(yīng)用，為乳腺診斷提供了三維信息，由于寬幅高頻探頭的使用，視野可達(dá)到15.4cm×16.8cm的范圍，獨特的冠狀面對診斷與鑒別診斷有重要意義。尤其是對于非腫塊的病變，結(jié)構(gòu)扭曲在冠狀面表現(xiàn)為“匯聚”征象，對于非腫塊鈣化的靈敏度提高，對鈣化的分布特征如節(jié)段性分布能直觀體現(xiàn)[23-24]。超聲引導(dǎo)下的乳腺病變穿刺活檢術(shù)與術(shù)后病理或隨訪結(jié)果的符合率高達(dá)94%，可以提供良惡性的鑒別外，還可以提供乳腺癌新輔助治療所需的各種分型、分級以及免疫組化結(jié)果，從而替代了開放性手術(shù)活檢。由于取材的范圍小，因此大約有20%穿刺活檢診斷為DCIS的病例術(shù)后證實為IDC，30%～50%的不典型增生病例，最終證實為DCIS或IDC。因此對于影像學(xué)高度疑似惡性病例，即便穿刺結(jié)果為良性的，仍然需手術(shù)切除。

DCIS的高度異質(zhì)性造成其多樣性特征，結(jié)節(jié)、低回聲及導(dǎo)管改變是最常見的聲像圖表現(xiàn)。超聲的優(yōu)勢在于對腫塊的敏感性高，能觀察導(dǎo)管的走行、扭曲及導(dǎo)管內(nèi)的病變。隨著換能器分辨率的提高，對于低回聲背景下鈣化的檢出率提高的同時，對無占位的單純微鈣化檢出率也有所提高。在新技術(shù)的應(yīng)用下，對于結(jié)構(gòu)扭曲以及低回聲這些表現(xiàn)有了進(jìn)一步了解。超聲雖然不能“確診”DCIS，掌握DCIS的聲像圖特征，有利于超聲醫(yī)生對病變進(jìn)行充分的風(fēng)險評估，同時運用多模態(tài)超聲以及X線、MRI等多種影像學(xué)方法進(jìn)行聯(lián)合診斷，能夠達(dá)到早期診斷目的。