本刊記者：陳詞

2018年11月8日～13日，在美國(guó)舊金山召開了美肝會(huì)，在這次美肝會(huì)上，對(duì)于肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥方面，有幾個(gè)臨床建議的變化：

1.肝硬化并發(fā)癥——消化道出血

卡維地洛不推薦用于肝硬化腹水患者併上消化道出血的一級(jí)預(yù)防

針對(duì)沒有腹水的肝硬化上消化道出血的患者，在之前的一級(jí)預(yù)防的方案中是可以應(yīng)用卡維地洛和普納洛爾這兩個(gè)β受體阻滯劑的，但是近期的研究以及在此次美肝會(huì)上發(fā)布的最新臨床經(jīng)驗(yàn)及證據(jù)顯示，針對(duì)有腹水的肝硬化患者上消化道出血不建議應(yīng)用卡維地洛進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。因?yàn)橄嚓P(guān)臨床證據(jù)顯示：應(yīng)用卡維地洛、普萘洛爾后，患者的安全性、生命體征、血壓及腹水消退等方面效果不是很理想，而且對(duì)于生存率指標(biāo)沒有積極的影響。非選擇性β受體阻滯劑普納洛爾可應(yīng)用于肝硬化腹水患者上消化道出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，但是使用劑量不超過80mg/d。

2.肝硬化并發(fā)癥——肝腎綜合征

肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)理研究進(jìn)展

針對(duì)肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)理，之前的研究主要是強(qiáng)調(diào)內(nèi)臟血管擴(kuò)張的作用，此次會(huì)議結(jié)合了近期的基礎(chǔ)研究，強(qiáng)調(diào)了炎癥介質(zhì)和內(nèi)臟血管擴(kuò)張的雙重作用。

肝腎綜合征臨床分期變化

最早對(duì)于肝腎綜合征臨床分為1型和2型，近來對(duì)肝腎綜合征分類分為肝腎綜合征急性腎損傷型（HRS-AKI，1型）和肝腎綜合征非急性腎損傷型（HRS-NAKI，2型）。在這次美肝會(huì)上，對(duì)于肝腎綜合征急性腎損傷型（1型）分類標(biāo)準(zhǔn)沒有變化，但是針對(duì)2型肝腎綜合征提出為肝腎綜合征慢性腎損傷型（HRS-CKI），而非之前的非急性腎損傷型。這一提議也引起了一定的爭(zhēng)議，因?yàn)閷?duì)于肝腎綜合征急性腎損傷的確診標(biāo)準(zhǔn)是2周之內(nèi)Scr水平超標(biāo)，肝腎綜合征慢性腎損傷型的確診標(biāo)準(zhǔn)是Scr水平超標(biāo)4個(gè)月以上。按照新的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于Scr水平超標(biāo)2周至4個(gè)月的肝腎綜合征患者無法進(jìn)行分型并給出診療意見。所以針對(duì)這個(gè)爭(zhēng)議，建議目前仍將這一時(shí)期的患者按照肝腎綜合征非急性腎損傷的診斷處理。

3.肝硬化并發(fā)癥——肝腹水

肝硬化腹水并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎（SBP）

對(duì)于肝腎綜合征并發(fā)SBP，仍然推薦應(yīng)用喹諾酮類抗生素（莫西沙星等）。對(duì)于肝硬化腹水并發(fā)SBP的患者，強(qiáng)調(diào)了抗生素+白蛋白的治療作用。對(duì)于沒有并發(fā)SBP的肝硬化腹水患者，采用常規(guī)的利尿劑治療即可。

頑固性肝硬化腹水臨床治療

對(duì)于頑固性腹水及難治性腹水的命名及分類，本次美肝會(huì)仍沿用2018年歐肝會(huì)相關(guān)診療指南的命名，分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水。此次美肝會(huì)針對(duì)頑固性腹水引起的肝腎綜合征有一些學(xué)術(shù)報(bào)告的交流，介紹了特利加壓素臨床的應(yīng)用，針對(duì)頑固性腹水的治療，可使用血管加壓素+白蛋白+利尿劑的綜合治療方案。

4.肝硬化并發(fā)癥——肝性腦病

此次美肝會(huì)對(duì)于肝性腦病相關(guān)內(nèi)容沒有更多的進(jìn)展，還是強(qiáng)調(diào)了對(duì)于輕微的肝性腦病的重視，但是對(duì)于輕微的肝性腦病診斷方面沒有更好的突破性研究結(jié)果及建議，仍推薦應(yīng)用目前的紙質(zhì)數(shù)字連接法及電腦數(shù)字連接法進(jìn)行診斷。