陶思瑋，劉德佩

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡婦女較為常見的內(nèi)分泌癥候群，以排卵障礙、雄性激素分泌過多、胰島素抵抗為主要特征，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、多毛、不孕、肥胖等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、生育以及遠(yuǎn)期健康[1]。隨著人們生活習(xí)慣、外界環(huán)境改變和女性工作生活壓力增大等，臨床中PCOS 致不孕愈發(fā)常見，約占無排卵性不孕癥的75%，恢復(fù)排卵或成功促排卵是臨床治療的關(guān)鍵[2]。目前，醫(yī)學(xué)對PCOS 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范療法。常規(guī)西醫(yī)治療多以調(diào)節(jié)月經(jīng)、促排卵、抗雄激素治療為主，但臨床療效仍不理想。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)藥在PCOS 致不孕治療中體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，受到臨床的積極重視[3]。本研究對我院收治的90 例本病患者設(shè)置隨機(jī)分組對照，旨在探討中藥方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合西藥治療PCOS 致不孕的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月-2018年6月收治的90 例PCOS 致不孕患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，各45 例。對照組，年齡22 ～35 歲，平均（27.2±3.1）歲；病程1 ～5.5年，平均（2.6±1.2）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.3 ～26.5 kg/m2，平均（23.4±2.5）kg/m2；月經(jīng)稀少26 例，閉經(jīng)19 例。觀察組，年齡23 ～35 歲，平均（27.2±3.1）歲；病程10 個(gè)月～5年，平均（2.5±1.3）年；BMI 指數(shù)21.5 ～26.7 kg/m2，平均（23.5±2.4）kg/m2；月經(jīng)稀少28 例，閉經(jīng)18 例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。2組患者在年齡、病程、BMI 指數(shù)及主要癥狀方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷，采用2003年鹿特丹會(huì)議制定的PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：1）月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，排卵或無排卵；2）實(shí)驗(yàn)室生化檢查具有高雄性激素血癥征象，如多毛、痤瘡、肥胖或雄激素升高等；3）超聲檢查提示卵巢呈多囊性改變。上述3 項(xiàng)，具備≥2 項(xiàng)即可確診。中醫(yī)診斷，采用2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：腎虛痰濕證，主癥，月經(jīng)紊亂，周期紊亂、經(jīng)質(zhì)稀薄，腰骶酸痛；次癥，乏力、尿頻、性欲下降、形體肥胖、大便溏泄，舌紅或淡、苔薄白，脈細(xì)沉。具備主癥+任意2 項(xiàng)次癥+舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）均符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≤35 歲的育齡婦女；3）造影檢查顯示雙側(cè)輸卵管正常；4）配偶生育能力正常；5）患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變或惡性腫瘤者；2）先天性生殖缺陷、盆腔黏連、免疫性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥患者；3）精神意識(shí)障礙者；4）入院近6 個(gè)月內(nèi)服用過促排卵藥物者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 于月經(jīng)周期第5 天，口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（商品名：達(dá)英- 35；規(guī)格：2 mg×21 片；生產(chǎn)企業(yè)：Schering GmbH ＆Co.Produktions KG；國藥準(zhǔn)字：J20140114），1 片/d，連續(xù)服用21 d 為1 個(gè)周期。月經(jīng)來潮第5 天口服來曲挫片（商品名：弗??；規(guī)格：2.5 mg×10 片；生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Pharma Stein AG；國藥準(zhǔn)字：H20090304），1 片/d，連續(xù)服用5 d，持續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療。方藥組成：熟地黃30 g，菟絲子30 g，丹參20 g，紫石英20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，女貞子10 g，白芍10 g，香附10 g，甘草8 g。水煎至400 mL，1 劑/d，分早晚2 次溫服，連續(xù)服用3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀積分：根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“腎虛痰濕證”描述，觀察月經(jīng)稀發(fā)且含血塊、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、腰腹刺痛、性欲減退5 項(xiàng)中醫(yī)癥狀，每項(xiàng)0 ～3 分，得分高低和該項(xiàng)癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。2）血清性激素：分別于治療前后月經(jīng)退血后第2 天采集晨起空腹靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測雌激素（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和睪酮（T）表達(dá)水平。3）影像學(xué)檢查：于治療前后采用B 超檢測卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度；4）療效評估：治愈，臨床癥狀體征消失，月經(jīng)周期規(guī)律，激素水平和卵泡發(fā)育恢復(fù)正常；顯效，臨床癥狀體征明顯減輕，月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，月經(jīng)血量明顯改善，激素水平和卵泡發(fā)育均有接近正常水平；有效，癥狀體征有明顯改善，月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，激素水平、卵泡發(fā)育改善不明顯，但呈逐漸恢復(fù)正常的趨勢；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，癥狀體征、月經(jīng)周期、激素、卵泡發(fā)育等無明顯改善甚至加重。5）不良反應(yīng)：結(jié)合血尿常規(guī)、肝腎功能檢查等，統(tǒng)計(jì)2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較 見表1。

2.2 2組治療前后血清性激素指標(biāo)檢測變化比較 見表2。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（± s，n = 45） 分

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化比較（± s，n = 45） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組 別月經(jīng)紊亂 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 腰腹刺痛 性欲減退對照組 治療前 2.13±0.33 1.94±0.31 2.04±0.38 1.89±0.23 2.10±0.28治療后 1.02±0.26# 0.98±0.27# 1.05±0.31# 0.94±0.14# 1.12±0.26#觀察組 治療前 2.14±0.29 1.96±0.32 2.05±0.37 1.91±0.24 2.08±0.31治療后 0.78±0.24#△ 0.81±0.25#△ 0.93±0.28#△ 0.80±0.19#△ 0.92±0.23#△

表2 2組治療前后血清性激素指標(biāo)檢測變化比較（± s ，n = 45）

表2 2組治療前后血清性激素指標(biāo)檢測變化比較（± s ，n = 45）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組 別 E2/（pg/mL） LH/（IU/L） FSH/（IU/L） T/（ng/mL）對照組 治療前 34.19±9.37 15.26±3.43 5.59±0.61 2.03±0.96治療后 39.24±8.16# 9.93±1.86# 5.54±0.59 1.37±0.62#觀察組 治療前 34.30±9.41 15.29±3.28 5.60±0.61 2.05±1.01治療后 41.57±8.42# 7.14±1.74#△ 5.53±0.57 0.98±0.53#△

2.3 2組治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較 見表3。

表3 2組治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較（± s，n = 45） mm

表3 2組治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果比較（± s，n = 45） mm

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組 別 卵泡直徑 子宮內(nèi)膜厚度對照組 治療前 11.21±3.14 8.78±1.13治療后 17.58±4.37 8.68±1.62觀察組 治療前 11.18±3.17 8.80±1.01治療后 19.83±4.16# 11.06±1.56#△

2.4 2組臨床療效結(jié)果比較 見表4。

表4 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 45） 例

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療后血尿常規(guī)、肝腎功能檢查無異常改變。2組均出現(xiàn)少量胃腸道反應(yīng)（惡心，嘔吐等），對照組4 例，占8.89%；觀察組3 例，占6.67%，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

PCOS 患者不僅出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂和代謝失調(diào)，還易導(dǎo)致雌激素依賴性腫瘤，影響生殖功能，導(dǎo)致不孕，且以排卵障礙性不孕為主[7]。炔雌醇環(huán)丙孕酮片是PCOS 診治指南推薦的治療藥物，其藥理機(jī)制主要是通過拮抗下丘腦-垂體-卵巢的雌激素受體，刺激促進(jìn)腺激素分泌和卵泡發(fā)育，對降調(diào)高雄激素和增加排卵率具有積極效果，但同時(shí)藥物拮抗雌激素作用一定程度上可抑制子宮內(nèi)膜生長，子宮內(nèi)膜厚度變薄，不利于胚胎著床和受孕[8]。有研究[9]還指出達(dá)英- 35 拮抗雌激素作用可減少宮頸黏液分泌，性狀黏稠，不利于精子上行和受精卵形成，因此會(huì)出現(xiàn)排卵率高但成功受孕低的現(xiàn)象。

中醫(yī)學(xué)并無“多囊卵巢綜合征”病名記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)及病因描述，認(rèn)為屬于“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”“崩漏”“閉經(jīng)”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精、主生殖，為先天之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，可見腎氣充足為生殖之本，是機(jī)體保持旺盛持續(xù)生理效應(yīng)的基礎(chǔ)，為卵泡發(fā)育成熟、排卵等提供物質(zhì)基礎(chǔ)和原始動(dòng)力[9]。若天癸不充、腎氣不足，可致沖任二脈空虛，血瘀痰濕，氣血運(yùn)行不暢，阻礙卵子正常發(fā)育和排出，最終引起閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和不孕。中醫(yī)素有“肝腎同源”和“女子以肝為先天”之論，肝血與腎精相互滋養(yǎng)，共同為卵泡發(fā)育提供營養(yǎng)[10]。同時(shí)肝主疏泄，可暢達(dá)沖任，益氣活血，幫助恢復(fù)經(jīng)期正常。因此腎虛肝郁是PCOS 的主要病機(jī)，當(dāng)以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、疏肝化瘀辨證施治[11-12]。

本研究根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)，聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療，配方中熟地黃可補(bǔ)血滋陰、益精填髓、養(yǎng)肝益腎，菟絲子可補(bǔ)腎益精、健脾固始，固態(tài)止瀉，丹參、紫石英可活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)紫石英有興奮中樞神經(jīng)，促進(jìn)卵巢激素分泌的作用[14]。當(dāng)歸可補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛，川芎可活血化瘀、調(diào)暢氣血，白芍、香附可疏肝理氣。諸藥配伍供共奏補(bǔ)腎養(yǎng)肝、調(diào)經(jīng)止痛、散瘀化痰之功效。本研究顯示，與對照組比較，觀察組治療后月經(jīng)紊亂、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、腰腹刺痛、性欲減退等5 項(xiàng)中醫(yī)癥狀評分下降更為顯著，說明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯對緩解PCOS 致不孕效果較好。觀察組治療后血清LH、T 下降較對照組更為明顯，和文獻(xiàn)報(bào)道[15]相吻合。有PCOS 大鼠模型研究[16]表明，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯調(diào)節(jié)瘦素、胰島素、睪酮水平可能是促進(jìn)排卵的作用機(jī)制。動(dòng)物研究[17]表明，補(bǔ)腎活血湯可增加PCOS 模型大鼠卵巢組織血供，促進(jìn)血管生成和排卵，改善卵巢形態(tài)和功能。影像學(xué)檢查顯示，觀察組治療后卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度均較對照組有明顯升高，對照組治療后子宮內(nèi)膜厚度有一定下降，也證實(shí)單獨(dú)炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療PCOS 致不孕的局限性[18-19]。聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療取得積極療效的同時(shí)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率并無顯著差異，均未出現(xiàn)嚴(yán)重異常癥狀，血尿常規(guī)、肝腎功能無異常改變，說明聯(lián)合治療并沒有增加不良反應(yīng)，安全性值得肯定[20]。本研究同時(shí)存在一定不足，如受研究準(zhǔn)備較為倉促影響，未能進(jìn)行妊娠隨訪及復(fù)發(fā)情況研究，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCOS致不孕療效顯著，能改善患者臨床癥狀和調(diào)節(jié)血清性激素表達(dá)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和改善子宮狀況，為后期妊娠提供了有利條件，且聯(lián)合治療安全性較高。