歐陽輝旺 葉玉萍 劉國(guó)棟 王正坤 劉涌

佛山市婦幼保健院麻醉科（廣東佛山528000）

小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒疝氣的最廣泛應(yīng)用的術(shù)式［1］，但術(shù)后如何促進(jìn)小兒患者術(shù)后加速康復(fù)是目前重要的研究方向［2］。近年來外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在麻醉和疼痛治療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，如腹橫肌阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛中，并已經(jīng)取得了良好的臨床鎮(zhèn)痛效果［3］。雖然TAP 技術(shù)可以阻斷腹部肌肉之間的感覺傳入神經(jīng)，控制腹部切口的疼痛，但研究表明該技術(shù)阻滯的范圍相對(duì)有限，不能緩解內(nèi)臟的疼痛［4］。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是近年來發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性阻滯，目前已經(jīng)初步在多種腹部手術(shù)進(jìn)行應(yīng)用，并取得了良好的應(yīng)用效果［5］。其通過腰椎肌肉和胸腰筋膜的內(nèi)側(cè)葉片之間使麻醉藥物在椎旁區(qū)域上擴(kuò)散，不但提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且具有良好的臨床安全性［6］，但該阻滯技術(shù)仍缺乏在小兒腹部手術(shù)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下QLB 在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的應(yīng)用效果和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 選取2017年10月至2018年11月于我院行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的小兒患者共80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為單側(cè)腹股溝斜疝；（2）年齡3～8 歲；（3）ASA 分級(jí)為I 級(jí)和II 級(jí)；（4）獲得小兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并穿刺部位周圍感染、破潰或皮膚缺損；（2）合并外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；（4）合并發(fā)熱或感冒咳嗽；（5）合并先天性心、肺、肝、腎功能不全的兒童。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并獲得審核通過。納入的80例兒童根據(jù)入院時(shí)間順序排號(hào)，采用計(jì)算機(jī)Excel生成隨機(jī)數(shù)字，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分為QLB 組和對(duì)照組，每組40 例，每例患兒的處理方案采用不透光信封封閉，根據(jù)信封結(jié)果由麻醉師執(zhí)行處理方案。

1.2 處理方法 （1）麻醉方法：所有兒童均采用氣管插管全麻進(jìn)行麻醉。給予0.01 mg/kg 的東莨菪堿肌肉注射，同時(shí)給予0.1 mg/kg 的咪達(dá)唑侖，2 mg/kg 丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并對(duì)小兒的血壓、脈搏、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，術(shù)中以3%七氟烷吸入，舒芬太尼0.2 μg/kg 靜推維持麻醉。（2）超聲引導(dǎo)下QLB 的操作：在QLB 組患兒中，在兒童完成全麻并生命體征平穩(wěn)后手術(shù)開始前，將兒童置于側(cè)臥位進(jìn)行阻滯，對(duì)穿刺的局部周圍進(jìn)行充分的消毒后，采用美國(guó)SonoSite 便攜式超聲儀，將線性超聲探頭置于小兒手術(shù)側(cè)髂前上棘水平并且向上方移動(dòng)，直至探頭可以清除識(shí)別到腹側(cè)壁中的外斜肌，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。再把探頭向外側(cè)斜肌向后外側(cè)移動(dòng)，尋找到后緣的腰方肌。在超聲探頭的引導(dǎo)下，采用探針向下傾斜穿刺，將針從前外側(cè)到后內(nèi)側(cè)進(jìn)行穿刺平面，最后針尖置于腰方肌前外側(cè)與腹橫筋膜的交界處，在抽吸陰性（排除血管內(nèi)注射）后，通過注射生理鹽水以水分離的形式確認(rèn)注射的準(zhǔn)確部位后，通過單側(cè)注射0.25%0.5 mL/kg的羅哌卡因。具體使用0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品），75 mg/10 mL，通過生理鹽水，稀釋至0.25%，而對(duì)照組側(cè)注射相同體積的生理鹽水進(jìn)行對(duì)照。小兒術(shù)后采用肌注曲馬多鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛，當(dāng)患兒FLACC 評(píng)分超過15 min執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組小兒術(shù)后4、12、24 h 的FLACC 評(píng)分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。對(duì)比兩組兒童的麻醉時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)后3 天內(nèi)鎮(zhèn)痛劑（曲馬多）使用劑量，其中術(shù)后蘇醒時(shí)間為麻醉停藥后至蘇醒的時(shí)間。記錄兩組患者術(shù)后的住院時(shí)間和不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較使用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)理論數(shù)T＜1 或n＜40，則用Fisher 確切檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較 兩組患兒的平均年齡、性別比例、平均體質(zhì)量和ASA 分級(jí)比例對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of children（n=40） ±s

表1 兩組患兒的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of children（n=40） ±s

項(xiàng)目年齡（歲）性別（男/女）體質(zhì)量(kg)ASA 分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）QLB 組4.3±1.9 35/5 17.6±3.2 28/12對(duì)照組4.4±1.4 36/4 17.1±4.1 31/9統(tǒng)計(jì)值t=0.268-t=0.608 χ2=0.581 P 值0.789 1.000 0.545 0.446

2.2 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 QLB 組的平均手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而QLB 組術(shù)后平均住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P=0.035），見表2。

表2 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups of children（n=40） ±s

表2 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups of children（n=40） ±s

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）QLB 組27.6±5.1 41.2±8.3 18.6±4.3 10.3±3.4 4.2±1.2對(duì)照組28.4±4.7 42.5±7.5 19.4±4.5 9.7±2.9 4.8±1.3 t 值0.730 0.735 0.813 0.849 2.145 P 值0.468 0.465 0.419 0.389 0.035

2.3 兩組患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 QLB 組患兒術(shù)后4、12 和24 h 的FLACC 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.001），且QLB 組患兒術(shù)后3 d 的平均曲馬多用量顯著低于對(duì)照組（P＜0.001）。見表3。

2.4 兩組患兒術(shù)后的鎮(zhèn)靜情況比較 QLB 組患兒術(shù)后4、12 和24 h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果比較Tab.3 Comparison of postoperative analgesia between the two groups of children（n=40） ±s

表3 兩組患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果比較Tab.3 Comparison of postoperative analgesia between the two groups of children（n=40） ±s

項(xiàng)目FLACC 評(píng)分術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h曲馬多用量（mg）QLB 組對(duì)照組t 值P 值2.3±1.2 1.7±0.5 1.5±0.5 14.5±5.2 3.8±1.4 2.9±0.8 3.1±0.7 38.4±7.1 5.145 8.045 11.963 17.176＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 兩組患兒術(shù)后的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比Tab.4 Comparison of postoperative Ramsay sedation scores between the two groups（n=40） ±s

表4 兩組患兒術(shù)后的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比Tab.4 Comparison of postoperative Ramsay sedation scores between the two groups（n=40） ±s

項(xiàng)目術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h QLB 組2.8±0.5 2.5±0.3 2.4±0.3對(duì)照組2.7±0.4 2.6±0.4 2.5±0.3統(tǒng)計(jì)值0.988 1.265 1.491 P 值0.326 0.210 0.140

2.5 兩組患兒的不良反應(yīng)對(duì)比 兩組患兒均未出現(xiàn)由于QLB 穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，QLB 組1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)輕微的惡心嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，而對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

到目前為止，疝氣切除術(shù)是治療腹股溝疝的最佳方法。對(duì)于疝囊高位結(jié)扎術(shù)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛在兒科患者中十分重要，其可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患兒早期下床活動(dòng)和縮短住院時(shí)間［7］。目前已經(jīng)使用不同的區(qū)域阻滯技術(shù)來為嬰兒和兒童提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來外周神經(jīng)阻滯已經(jīng)逐漸普及引用。隨著超聲技術(shù)在過去十年中被引入麻醉實(shí)踐，區(qū)域阻滯技術(shù)如腹橫?。═AP）和髂腹股溝/髂腹下腹肌神經(jīng)阻滯已經(jīng)逐漸使用與臨床，并確認(rèn)了TAP 和髂腹股溝/髂腹下腹肌神經(jīng)阻滯是椎管內(nèi)阻滯的良好替代方法［8-9］。目前，QLB 被認(rèn)為是針對(duì)接受腹部手術(shù)的成人、孕婦和兒童的有效圍手術(shù)期疼痛管理方法之一［10］。雖然QLB 其目前的具體機(jī)制仍未完全明確，但其主要的鎮(zhèn)痛機(jī)制并非針對(duì)神經(jīng)，其可能是通過胸腰筋膜，使局部麻醉藥沿著胸腰筋膜和胸內(nèi)筋膜擴(kuò)散到椎旁空間而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［11］，且研究［12］顯示QLB 的鎮(zhèn)痛平面較TAPB 更廣，且操作對(duì)簡(jiǎn)單，但目前仍缺乏其在兒童腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果評(píng)估。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)QLB 阻滯在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示QLB 組的麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明QLB 并不影響麻醉效果，由于QLB 主要作用于局部，對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響比較小，也并不影響患者麻醉蘇醒的時(shí)間。而QLB 組患兒其術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，這也表明了QLB 具有促進(jìn)患兒術(shù)后加速康復(fù)的效果。既往研究［13］顯示QLB 可在較高比例的患者中提供早期和快速的疼痛緩解，并允許早期下床活動(dòng)，這是預(yù)防深靜脈血栓形成和血栓栓塞并發(fā)癥的最重要措施之一。也可能是促進(jìn)小兒術(shù)后快速康復(fù)的重要因素。進(jìn)一步評(píng)估QLB 對(duì)患兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示QLB 能顯著緩解患兒術(shù)后腹部疼痛程度，且減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用量。本研究采用FLACC 量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯示了QLB 較佳的鎮(zhèn)痛效果。既往研究［14］表明，QLB 其能有效地阻滯T7-T12 支配的腹部區(qū)域，其鎮(zhèn)痛范圍超過了常規(guī)的TAPB（T0-T12），由于小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)其主要的切口在下腹部，因此QLB 對(duì)該術(shù)式應(yīng)該具有更好的鎮(zhèn)痛覆蓋效果，但對(duì)于QLB 和TAPB 其具體在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果對(duì)比仍需要進(jìn)一步評(píng)估。

在評(píng)價(jià)QLB 對(duì)患兒術(shù)后的鎮(zhèn)靜情況中，兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明QLB 并未影響患兒術(shù)后的躁動(dòng)情況。分析QLB 的相關(guān)并發(fā)癥，本研究?jī)H有1 例兒童術(shù)后出現(xiàn)輕微的惡心嘔吐，可能是術(shù)中麻醉引起的不良反應(yīng)，而兩組使用QLB 穿刺均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。研究［15］表明，QLB 的相關(guān)并發(fā)癥非常罕見，由于QLB 是在經(jīng)典的肌內(nèi)注射藥物，感染的可能性遠(yuǎn)低于進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯。與其他腹壁阻滯相比，QLB 的優(yōu)點(diǎn)在于針通過和局部麻醉應(yīng)用部位與腹膜腔，腹部臟器和大血管的距離非常遠(yuǎn)。因此，在無意中穿刺腹膜、腸、肝、腎等內(nèi)臟的相關(guān)并發(fā)癥非常少。在超聲控制下執(zhí)行阻滯，在注射藥物之前強(qiáng)制監(jiān)測(cè)針尖，顯著提高了該技術(shù)的安全性和效率。

綜合上述，本研究初步結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下QLB 技術(shù)在小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用能顯著緩解患兒術(shù)后的疼痛，減少鎮(zhèn)痛劑的使用和術(shù)后住院時(shí)間，其臨床安全性良好。