崔銀江

脛骨PILON骨折是脛骨遠(yuǎn)端及脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，損傷較嚴(yán)重，不僅骨質(zhì)損傷，還會引起皮膚破裂，若不進(jìn)行有效的復(fù)位治療，則極易導(dǎo)致肢體短縮、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，預(yù)后欠佳［1］。切開鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨PILON骨折常用術(shù)式，固定效果好，且可避免關(guān)節(jié)丟失，降低術(shù)后病殘風(fēng)險。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因其良好的微創(chuàng)性及臨床療效得到廣大醫(yī)療工作者及患者的認(rèn)可［2］。2016年12月—2017年12月筆者所在醫(yī)院收治106例脛骨PILON骨折患者，分別采用開放及微創(chuàng)兩組鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，以探討其具體應(yīng)用價值。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月—2017年12月筆者所在醫(yī)院收治脛骨PILON骨折患者106例，采用隨機數(shù)表法分為兩組，各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)；（2）所有研究對象均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨PILON骨折；（3）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型骨折或下肢嚴(yán)重開放性損傷者；（2）合并大出血及其他臟器器質(zhì)性損害者；（3）合并先天性骨骼發(fā)育不良和相關(guān)嚴(yán)重功能障礙者；（4）拒絕參與研究或資料不全者。對照組男26例，女27例；年齡24～64歲，平均 （39.55±6.93）歲；撞擊傷25例，運動傷10例，墜落傷18例。研究組男23例，女30例；年齡23～62歲，平均（38.95±6.76）歲；撞擊傷 22 例，運動傷 12 例，墜落傷19例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法對照組采用切開鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療：常規(guī)仰臥位，硬膜外全麻；根據(jù)骨折情況做縱行切口，切開皮膚、皮下組織，充分暴露骨端及受損的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；清創(chuàng)后應(yīng)用解剖鋼板進(jìn)行復(fù)位固定；若骨質(zhì)缺損明顯則植入人工骨或自體骨；復(fù)位滿意后常規(guī)閉合創(chuàng)口、包扎。研究組應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)：常規(guī)硬膜外全身麻醉，在內(nèi)踝關(guān)處做微小切口（3～5 cm），將脛骨遠(yuǎn)端顯露，并進(jìn)行關(guān)節(jié)面等修復(fù)；將深筋膜切開并分離，建立通道；經(jīng)通道植入鎖定鈦鋼板，克氏釘牽引復(fù)位固定；復(fù)位滿意常規(guī)關(guān)閉切口，包扎。兩組術(shù)后均常規(guī)接受抗感染治療，并根據(jù)患者手術(shù)疼痛、并發(fā)癥及骨折愈合情況指導(dǎo)患者進(jìn)行階段性恢復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)診，并隨訪至術(shù)后12個月。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥率，并評估治療術(shù)后下肢功能恢復(fù)效果。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、失血量和術(shù)后初次下床及骨折愈合時間。（2）統(tǒng)計兩組術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口出血、感染、關(guān)節(jié)僵直、愈合不良（愈合延遲或不愈合）等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分和AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)綜合評估患者下肢功能［3］。HSS評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛度（0～30分）、畸形程度（1～10 分）、穩(wěn)定性（0～10 分）、活動度（1～18 分）、肌力水平（0～10 分）、運動情況（0～22 分）進(jìn)行評估，滿分100分，評分高則膝關(guān)節(jié)功能越好；AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛度（0～40分）、內(nèi)外翻度（0～8 分）、力線（0～10 分）、穩(wěn)定性（0～8 分）、伸屈情況（0～8 分）、步態(tài)異常程度（0～8 分）、可行走路面（0～5 分）、最大行走距離（0～5 分）、日?；顒邮芟耷闆r（0～10分）綜合評定，總評分范圍 0～100分，評分高則踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)水平研究組手術(shù)時間、失血量和術(shù)后初次下床時間、骨折愈合時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組患者下肢功能評分兩組術(shù)前HSS膝關(guān)節(jié)評分和AOFAS踝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后 6、12 個月 HSS 和 AOFAS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（x±s）

表 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比［例（%）］

表 3 兩組下肢功能評分比較（x±s，分）

3 討論

脛骨作為小腿內(nèi)側(cè)的長骨，損傷后不僅將影響踝關(guān)節(jié)功能，還會使膝關(guān)節(jié)功能受限，從而導(dǎo)致下肢功能障礙。而骨折后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不僅與復(fù)位固定效果相關(guān)，也會受術(shù)后恢復(fù)活動的影響，術(shù)后早期進(jìn)行規(guī)律、規(guī)范、階段性功能恢復(fù)性訓(xùn)練在促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能中具有重要意義［4］。

該研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、失血量和術(shù)后初次下床時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后6、12個月HSS膝關(guān)節(jié)評分和AOFAS踝關(guān)節(jié)評分均高于對照組。說明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨PILON骨折中具有較高的應(yīng)用價值，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)。其原因為脛骨PILON骨折損傷較嚴(yán)重，多伴有皮膚爆裂、水泡等，而切開鋼板復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)雖然復(fù)位固定效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)中骨折處及周圍軟組織的暴露時間長，增加術(shù)后出血、感染發(fā)生風(fēng)險；且開放手術(shù)會對骨折處骨膜血運及軟組織等造成破壞，不利于骨折處微循環(huán)，影響骨折處的自主修復(fù)，延長下床活動時間，不利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；此外，切開鋼板復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的大創(chuàng)口在術(shù)后需要時間愈合，且會增加局部疼痛，進(jìn)而對患者早期活動及活動量造成明顯限制，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［5，6］。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)可通過微小切口進(jìn)行手術(shù)操作，進(jìn)而避免大創(chuàng)口導(dǎo)致的再次損傷，同時可避免骨折點的直接暴露，減輕手術(shù)對骨膜及血運造成的影響，利于患處的自主修復(fù)；此外，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)可減少開放手術(shù)創(chuàng)口切口及閉合等的時間，進(jìn)而減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，減輕疼痛等對患者恢復(fù)訓(xùn)練的限制，利于下肢功能更好、更早的恢復(fù)［7，8］。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)在減少脛骨PILON骨折手術(shù)出血量，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合及下肢功能恢復(fù)中具有重要價值。